За последние три десятилетия в физиотерапии произошли значительные перемены, связанные с появлением новых физиотерапевтических методов. Актуальность поиска эффективных мер лечения и профилактики с течением времени только возрастает.
Большое внимание при составлении программ реабилитации уделяется рациональному сочетанию консервативных и хирургических методов, а также проведению комплекса профилактических мероприятий, направленных на коррекцию возможных факторов риска. Непрерывность лечения, дифференцированный подход с учетом нозологической формы, стадии и особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, комплексность использования всех специфических и неспецифических вариантов лечебного воздействия являются главными принципами программы реабилитации. Именно своевременное проведение реабилитационных мероприятий, их преемственность и последовательность, в сочетании с использованием современных, научно-обоснованных программ с возможностью оценки и контроля эффективности, служат основной цели терапии – максимальному повышению качества жизни пациентов.
Одним из основных методов современной физиотерапии, применяемом при широком спектре заболеваний с лечебной и профилактической [29] целями является ударно-волновая терапия (УВТ). Перспективность и высокая эффективность этого метода отмечаются многими авторами [1-5, 7-9, 11-15,17,19-21, 26,30,33,39-42].
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) является неинвазивным методом лечения, который основан на преобразовании электро-магнитных колебаний в акустические волны инфразвукового диапазона. Низкоэнергетические ударные волны генерируются электрогидравлически, электромагнетически, пьезоэлектрически или пневматически, что определяет форму импульса. При воздействии на биологические ткани экстракорпоральные ударные волны оказывают механическое воздействие, пропорциональное импедансу на границе различных тканей организма, обуславливающее последующий термический и химический эффекты [22]. Основными клиническими эффектами ударных волн являются: обезболивающее действие [5,11,14,15,34,40], активизация микроциркуляции и неоангиогенеза, стимуляция метаболических процессов [3,10], уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений, противовоспалительное действие [1,2,9,17].
В последние годы интерес к применению УВТ, как метода физиотерапии, значительно возрос и большая часть публикаций приходится на последние 10 лет. УВТ успешно применяется при широком спектре заболеваний. Большое число исследований посвящено эффективности УВТ при патологии опорно-двигательного аппарата травматического и воспалительного генеза.
Y. Marwan и соавт. описали 2 случая эффективного применения УВТ у пациентов с кокцигодинией. Оцененная по 10-ти балльной цифровой шкале боли и визуальной аналоговой шкале (ВАШ), интенсивность болевого синдрома после проведения УВТ у первого пациента снизилась с 6 и 5,1 баллов соответственно до 0 баллов по обеим шкалам, у второго пациента – с 7 и 6,9 баллам до 1 и 0,8 соответственно. Достигнутый эффект сохранялся в течение года [23].
M.I. Gonkova и соавт. провели оценку однократной сессии радиальной ударно-волновой терапии (РУВТ) на мышцы-сгибатели стопы при лечении мышечной спастичности у детей с церебральным параличом. Положительный эффект процедур РУВТ проявился в увеличении объема пассивных движений с 33,25±2,2° до 47±2,29° и сохранялся в течение последующих четырех недель. Отмечалось также значительное улучшение показателей бароподометрии: по подошвенной поверхности – с 81,32±6,14 см2 до 101,58±5,41 см2; изменение давление в области пятки – с 50,47±6,61 Н/см2 до 75,17±3,42 Н/см2 [12].
A. Santamato и соавт. изучали эффективность экстракорпоральной УВТ в терапии эквинуса стопы, развившегося на фоне инсульта в открытом проспективном исследовании. После однократного воздействия на спастичные мышцы стопы было выявлено статистически значимое снижение мышечного тонуса, увеличение объема пассивных движений в голеностопном суставе, что сохранялось в течение нескольких дней. Более длительный эффект наблюдался у пациентов с эхо-интенсивностью спастичных плантарных флексоров по шкале Heckmatt I-III [33]. Положительный результат применения УВТ наблюдали N.S. Cho и соавт. при лечении эпикондилита [4].
В литературе представлены исследования, доказывающие положительный эффект УВТ в лечении тендопатий Ахиллова сухожилия, а также кальцифицирующих и не кальцифицирующих тендопатий других локализаций [1, 8, 9, 11, 21, 37, 38, 28, 41]. Так, высокую эффективность метода по результатам систематического обзора литературы по применению УВТ у пациентов с некальцифицирующем тендинитом Ахиллова сухожилия отмечают J.I. Wiegerinck и соавт. [41]. R. Fridman и соавт. применяли высоко-интенсивную УВТ в терапии тендопатии Ахиллова сухожилия у 23 пациентов и получили положительный результат у 87 % [8]. R.R. Bannuru и соавт. при проведении рандомизированного контролируемого сравнительного исследования эффективности курсов процедур высоко- и низко-интенсивной ударно-волновой терапии в лечении хронического кальцифицирующего и некальцифицирующего тендинита плеча обнаружили, что результат применения высоко-интенсивных ударных волн в отношении редуцирования болевого синдрома, улучшении двигательных функций и резорбции кальцификатов значительно выше [1]. H. Gollwitzer и соавт. при проведении проспективного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования по терапии плантарного фасциита выявили, что эффективность УВТ составила 73,2 %, тогда как плацебо – 32,7 % (критерий Манна-Уитни – 0,6737) [11]. Похожие результаты получили L. Gerdesmeyer и соавт., где сравнительная эффективность УВТ и плацебо через 3 месяца составила 75 % и 49 % соотвественно (р=0,002), через 12 месяцев – 69,6 % и 44 % (р=0,0020) [9].
D. Berbrayer и M. Fredericson опубликовали обзорное исследование по доказательно-обоснованной терапии плантарного фасциита [2]. Анализ опубликованных исследований охватил период с 1996 года, когда УВТ была успешно впервые использована в лечении плантарного фасциита J.D. Rompe [30] по 2012 год. Авторы отмечают, что высокая результативность различных видов и методик применения УВТ в лечении указанной нозологии была доказана в многочисленных исследованиях [2].
J.N. Dizon и соавт., провели мета-анализ 11 высококачественных рандомизированных контролируемых исследований по терапии плантарного фасциита. Авторы сделали заключение, что максимальный эффект УВТ проявился в отношении утренних болей (средне-взвешенное значение -0,77 при 95 % ДИ от 1,30 до 0,25; отношение шансов составило 0,65 при 95 % ДИ от 0,42 до 1,00). Умеренная эффективность наблюдалась в улучшении состояния в целом и снижении интенсивности боли (средне-взвешенное значение -6,6 при 95 % ДИ от 6,74 до -6,46 и 0,47 при 95 % ДИ от 0,30 до 0,74 соответственно). Высокая эффективность УВТ отмечена в отношении функциональных результатов с отношением шансов 0,51 (95 % ДИ 0,30-0,84) и 0,47 (95 % ДИ 0,29-0,75). Вариантами побочных эффектов при применении УВТ наиболее часто являлись боли в пяточной области и эритема в месте приложения фактора. Авторы отмечают, что не смотря на доказанную эффективность применения средне- и высоко-интенсивной УВТ, должны проводиться дальнейшие исследования по применению низко-интенсивной ударно-волновой терапии для определения минимально эффективных параметров воздействия [7].
О возможности существенно повысить эффективность УВТ и повлиять на исход заболевания при варьировании параметров процедуры также говорят M. Haake, I.H. Chow и другие исследователи. Результаты применения ЭУВТ при различной патологии варьируют от отсутствия положительных результатов терапии до полного купирования клинической симптоматики. Применяемое оборудование и используемый в нем метод генерации ударной волны могут влиять на результативность процедур ударно-волновой терапии [5,16]. Многими авторами доказана безопасность метода УВТ при адекватном подборе параметров терапии, что позволяет расширить список показаний к УВТ [2, 3, 20, 26].
A. Cassar и соавт. применяли ЭУВТ с целью миокардиальной реваскуляризации у пациентов, страдающих рефрактерной стенокардией напряжения III/IV функционального класса. Проведенное несравнительное мультицентровое проспективное исследование доказало безопасность и высокую эффективность применения данного метода у указанной группы больных, что выражалось в статистически значимом улучшении показателей тредмил-теста (на 38 %) без значительного изменения скоростных показателей кровотока (0,4±5,1; р=0,7), электро- и эхо-кардиографической картины. Прогрессирование ишемии в не подвергавшихся УВТ участках было достоверно выше, чем в пролеченных (3,69±6,2 и 0,31±4.5 соответственно, р=0,03). Не наблюдалось также существенного изменения уровня тропонинов, креатинкиназы и мозгового натрий-уретического пептида [3].
Активное исследование метода ударно-волновой терапии и его высокая эффективность в лечении патологии различных органов и систем обусловили интерес проведения сравнительной оценки клинической эффективности УВТ c другими терапевтическими методами. Так, C.J. Wang и соавт. проводили рандомизированнное проспективное исследование сравнительной эффективности ЭУВТ (300+100/см2 импульсов, плотность потока энергии 0,11 мДж/см2) и гипербарической оксигенации (ГБО) на 72 пациентах с диабетической стопой. Анализ результатов показал более высокую эффективность ЭУВТ (полное заживление – 31 %, улучшение – 58 %, без изменений – 11 %) в сравнении с ГБО (в 22 % случаев – полное заживление, в 50 % – улучшение, в 28 % – без изменений). Иммуно-гистохимический анализ также подтвердил превалирование клинического результата ЭУВТ [39]. В 2007 г. C.J. Wang и соавт. при проведении сравнительной оценки эффективности УВТ и традиционной консервативной терапии у пациентов с пателлярной тендопатией доказали, что УВТ оказывает положительный эффект в большей степени [40]. Y.S. Cho и соавт. отметили, что большей эффективностью в лечении миофасциального синдрома обладает комплекс УВТ и стабилизационных упражнений, в сравнении с изолированным использованием каждого фактора [4]. J.D. Rompe и соавт. пришли к выводу, что при остром плантарном фасциите 8-ми недельная мануальная стретчинг-программа для плантарной фасции превосходит по эффективности 3-х недельный (1 раз в неделю) курс низко-интенсивной УВТ [29]. При наличии же рефрактерного процесса приоретет должен отдаваться процедурам УВТ, что подтверждают W. Hsu и соавт. [17, 29]. При сравнении эффективности радиальной УВТ (3 еженедельных сессии) и стандартного курса физиотерапии (10 процедур ультразвуковой терапии и кинезиотерапии) в терапии плантарного фасциита J.M. Greve и соавт., а также M.V. Grecco и соавт. отметили, что клинический эффект УВТ развивался быстрее и сохранялся более длительное время [13,14]. A. Gur и соавт. проводили сравнение эффективности ультразвуковой и ЭУВТ у больных с миофасциальным болевым синдромом. В результате рандомизированного контролируемого исследования (66 человек) выявлено, что низкоинтенсивная УВТ (3 сессии) обладает более высокой эффективностью в сравнении с ультразвуковой терапией, что проявляется в уменьшении количества триггерных точек, снижением болевого синдрома и улучшением качества жизни (p<0,05) [15]. M. Vetrano и соавт. опубликовали данные анализа промежуточных результатов исследования, доказывающие большую эффективность применения инъекций тромбоцитарной массы у спортсменов с «коленом прыгуна», чем процедур УВТ [36]. H. Seok и соавт. сравнивали результативность ЭУВТ и местных инъекций стероидов при туннельном синдроме запястья. По данным проведенного рандомизированного контролируемого исследования выявлено значительное снижение боли в обеих группах по ВАШ, показатели нервной проводимости были значительно лучше в группе, где применяли инъекционные кортикостероиды [34].
Нами были обнаружены литературные данные, в которых сообщается о потенцировании эффекта УВТ при комбинировании метода с другими физиотерапевтическими факторами. Так G. Thevendran и соавт. опубликовали данные, доказывающие потенцирование действия УВТ при комплексном применении с импульсными электромагнитными полями у спортсменов с переломом пятой плюсневой кости [35]. Учитывая чрезвычайную болезненность высоко-интенсивных процедур УВТ, J.D. Rompe и соавт., а также T. Klonschinski и соавт. применяли локальную анестезию для облечения переносимости сессии [19, 31]. Однако, местное обезболивание мешало получению эффективной обратной связи от пациента при проведении направленных процедур и снизило результативность УВТ.
J.D. Rompe и соавт. (2002) проводили сравнительную оценку эффективности трехдневных курсов низко-интенсивной ударно-волновой терапии по 1000 (I группа) и по 10 импульсов (II группа) за одну процедуру при лечении хронического плантарного фасциита. В результате проведенного исследования было выявлено, что в I группе выраженность боли по ВАШ за 6-ти месячный период уменьшилась с 77 до 19 баллов, тогда как во II-й группе практически не изменилась (с 79 до 77 баллов). Необходимость оперативного лечения плантарного фасциита возникла у 13 % пациентов в I группе, тогда как во II группе количество прооперированных пациентов составило 58 %. Вышеуказанное позволило сделать исследователям заключение о возможности применения метода УВТ как альтернативного оперативному вмешательству [32]. Подтверждают данное заключение Y.A. Radwan и соавт., которые при исследовании эффективности применения высокоинтенсивной ЭУВТ у 56 пациентов с хроническим персистирующим латеральным эпикондилитом выявили, что положительный результат ЭУВТ и тенотомии через 3 месяца был сопоставим – 65,5 % против 74,1 % соответственно [27].
Для проведения анализа влияния УВТ на различные процессы в организме также доступно достаточно большое количество исследований по применению ударно-волновой терапии у животных. Так, N. Ochiai и соавт. выявили, что применение УВТ у крыс с остеоартрозом снижает экспрессию кальцитонин-ген-родственного пептида в нейронах спинномозговых узлов, иннервирующих колено, способствует увеличению продолжительности ходьбы и уменьшению выраженности хромоты [25]. О. Goertz и соавт. доказали положительное влияние УВТ на микроциркуляцию, ангиогенез и лейкоцитарно-эндотелильное взаимодействие при применении в терапии ожогов. Исследователями проводилась сравнительная оценка эффективности двух вариантов низко-интенсивной УВТ – 0,04 мДж/мм2 (группа А) и 0,015 мДж/мм2 (группа В). В группе С мыши не получали УВТ на область ожога. Процедуры проводили мышам в 1, 3, 7 и 12 дни (500 ударов, 1 Гц) после получения ожога. Ускорение ангиогенеза наблюдалось во всех группах, однако в группе А не перфузированная область составила 5,3 %, в группе В – 9,1 %, в группе С – 12,6 % (р=0,005). Ударные волны способствовали значительному увеличению количества «rolling» лейкоцитов в сравнении группой, где УВТ не применялась (210,8 % и 83,3 % соответственно (р=0,017) на 7 день; 172,3 % и 90,9 % (р=0,01 на 12 день) [10]. C.E. Kawcak и соавт. обнаружили, что при лечении индуцированного остеоартрита у лошадей, под действием УВТ происходит увеличение остеокальцина, b-CrossLaps сыворотки крови, эпитопа CS846 синовиальной жидкости при отсутствии изменений со стороны субхондральной кости [18].
Таким образом, многими исследователями отмечается необходимость дальнейшего изучения метода УВТ и методик его применения, проведения анализа отдаленных результатов курсовой терапии акустическими волнами инфразвукового диапазона [24,42]. Продолжается активная дискуссия по определению спектра показаний и противопоказаний к применению ударно-волновой терапии на основании исследований, позволяющих оценить степень ее эффективности, так как механизмы действия фактора остаются еще не достаточно изученными. Также отсутствуют стандартизированные правила по подбору параметров терапии (плотность потока энергии, количество импульсов за процедуру, длительность курса).
Все вышесказанное подтверждает необходимость дальнейшего изучения этого сравнительно нового, перспективного и высокоэффективного метода лечения.