С глубокой древности скульпторами и художниками обращалось внимание на эстетически-гармоничные соразмерности внешних форм тела человека, которые, с эпохи Возрождения, как считается благодаря Л. да Винчи, и до настоящего времени описываются понятиями «золотая пропорция / золотое сечение» (ЗП/ЗС), где деление отрезка в среднем и крайнем отношении (ЗС) математически (ЗП) равно значению 1,618. Это число имеет непосредственное отношение ко многим творениям природы в системе мироздания, в том числе и деятельности человека [21,25,27].
В последние десятилетия появились крупные работы в различных отраслях знаний, где «золотая пропорция» и ее закономерности использованы как своеобразный методологический принцип, лежащий в основе анализа технических и природных систем, их структурной гармонии. В 60– 70-х годах ХХ века в США было проведено много исследований для обнаружения Золотых Пропорций или Золотого Сечения в стоматологии, которые, как считается, успешно систематизировал американский стоматолог-ортодонт Р. Рикеттс [20]. В книге А.П. Стахова и соавт. «Код да Винчи и ряды Фибоначчи» (2007) отмечается, что неоднократно делались попытки провести гармонический анализ женского лица с использованием (ЗП/ЗС) и пентакла, так как многие исследователи сходятся на том, что именно (ЗП/ЗС) и есть главная причина красоты женского лица. Считается доказанным, что женское лицо наиболее близко отвечает пропорциям (ЗП/ЗС), особенно когда женщина улыбается. Так, например, проведенный гармонический анализ скульптурного портрета Нефертити показал наличие (ЗП/ЗС) [21]. D. Bratu и соавт. (2003) отмечают, что главную роль в определении вертикальной высоты нижнего отдела лица принадлежит измерениям, антропометрическим эквивалентам и пропорциям, установленным еще в древности художниками и математиками [32].
Лицо выполняет важную роль в процессе межличностного общения и является объектом исследования деятелей искусства (художников, скульпторов, артистов), анатомов, психологов, представителей медицины: пластических хирургов, челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, дерматологов [32]. В большинстве случаев лечебное действие направлено на устранение деформаций, дефектов, диспропорций лица и врач должен знать и чувствовать индивидуальную гармонию архитектоники лица каждого пациента, нарушение которой может иметь негативные последствия – утрату индивидуальности лица. Это может быть причиной снижения привлекательности лица для окружающих. А именно желание быть привлекательным присуще большинству людей, так как привлекательное лицо помогает налаживанию межличностных контактов, облегчает решение тендерных и карьерных проблем [12, 22, 30].
Привлекательность лица играет огромную роль в социальной жизни людей, являясь существенным психосоциальным фактором [12, 22]. Лицо во многом определяет его привлекательность и является основным средством идентификации и невербальной коммуникации. Согласно результатам исследования J. Garwill (1992), 63 % пациентов считают, что их проблемы с внешностью негативно отражались на их личной жизни, а 44 % – на социальной жизни [12]. Очень часто именно желание улучшить эстетику зубов и лица и является основной причиной обращения к врачу-ортодонту (Kochel J. Et al., 2010) [22]. Реклама «антропометрических стандартов» средствами массовой информации может быть причиной формирования, у людей с отклонениями некоторых параметров архитектоники лица, комплекса неполноценности и причиной возникновения трудно преодолеваемой потребности в реконструктивных операциях, которые далеко не всегда приносят им удовлетворение, душевный покой и успех в решении жизненных проблем [2].
Современная стоматология ориентирована на решение триединой задачи – достижение структурного, функционального и эстетического оптимума в челюстно-лицевой области (ЧЛО), причем не только для обеспечения стоматологического, но и психофизиологического и соматического здоровья пациентов любого возраста [8]. В стоматологии XXI века значительно возросла значимость эстетического аспекта реставрации зубов. Социально важной и привлекательной, особенно для молодежи, является белоснежная улыбка, свидетельствующая о здоровье и благополучии человека. И поэтому все большее внимание уделяется формированию природной естественной улыбки. В связи с этим остро стоит вопрос об эстетическом эталоне зубов и мягких тканей лица при улыбке с учетом расовых особенностей индивидуума. Установлено, что эстетические параметры передних зубов и мягких тканей лица при улыбке имеют достоверные расовые и половые различия, что необходимо учитывать при эстетической реставрации для достижения наилучших результатов [17].
Л.В. Щербакова (2005) полагает, что в последние годы появилось значительное количество работ, посвященных изучению соотношений размеров головы с соматотипами и пропорциями тела человека (Г.Г. Манашев, 2002; И.В. Фирсова, 2003; J.H. Gardiner et all, 1998; A. Mirzen et all, 2003 и др.) [26]. Однако, как указывает Т.В. Матыцина (2005), антропометрические исследования последних лет показали, что физический статус современного человека претерпел определенные изменения по сравнению с тем, который представлен в работах середины XX века. Остается также слабо изученным вопрос, считает Т.В. Матыцина, о влиянии региональных особенностей на характер физического развития человека, не уточняется возрастная периодизация, принятая еще в 1965 году, мало затрагиваются проблемы половых различий физического статуса человека, влияния на человека комплекса внутренних и внешних факторов, изменений типологии и так далее. И далее отмечает, что указанные проблемы важны в определении социального статуса современного человека, его физических возможностей, в оценке его здоровья, в которой с 70-х годов XX века не присутствует составляющая экологического благополучия. Один из главных выводов, который делает Т.В. Матыцина, состоит в том, что в работах, посвященных физическому развитию, больше внимания уделяется соматотипу и значительно меньше – голове. Большинство крупных исследований и работ посвящено черепу, о (Martin R., 1928, Сперанский B.C., 1988, Зайченко А.А., 2000 и другие) [16].
Обобщив результаты клинико-эпидемиологического исследования в различных регионах Российской Федерации за последние 10–15 лет, Е.Ю. Николаева (2007) приходит к заключению о высокой (от 30,0 % до 82,0 % в популяции) распространенности эстетических нарушений ЧЛО у молодого населения. Вместе с тем, Николаева отмечает, что имеются данные о стремительном нарастании в среде молодежи мотивации к улучшению эстетики лица и улыбки, как к важнейшему инструменту достижения социально-экономического благополучия и высоких показателей качества жизни [18].
По мнению В.В. Яркина (2009), в настоящее время процент асимметричных аномалий в зубочелюстно-лицевой системе на зубоальвеолярном и скелетном уровне увеличивается, что обусловлено, как предполагает В.В. Яркин, в первую очередь, ростом числа этиологических факторов, выражающихся изменением консистенции пищи, увеличением частоты патологии ЛOP-органов, неправильным стереотипом жевания, вредными привычками, ухудшением экологической обстановки, а также немаловажной ролью перестройки зубочелюстно-лицевой системы в процессе филогенеза у современного человека, на что указывают некоторые опубликованные работы [28]. Одной из основных жалоб предъявляемой пациентами с зубо-челюстными аномалиями, заключает Е.М. Черновол (2005), является неудовлетворенность эстетикой лица, о чем свидетельствует ряд исследователей. При этом подчеркивается, что пациента может волновать не только вид его улыбки, но и нарушение гармоничности лица в целом. При наличии соответствующих пожеланий больного, лечение должно быть направлено не только на исправление положения зубов, но и на нормализацию профиля лица.
Е.М. Черновол (2005) указывает, что, например Arcan S.C. (2004), в определенных случаях рекомендует врачам-ортодонтам направлять пациентов на консультацию не только к челюстно-лицевым, но и к пластическим хирургам для составления комплексного плана лечебных мероприятий, направленных на улучшение эстетики лица. В связи с этим, считает Е.М. Черновол, в последние годы возникла особая потребность в методах анализа строения лица позволяющих изучать не только положение и размеры зубов и челюстных костей, но и оценивать гармоничность профиля лица. Несмотря на существование ряда методов анализа мягких тканей лица (Steiner (1953), Riedel (1957), Ricketts, Gonzales-Ulloa (1961), Schwarz (1961), Merrifield (1966), Le-gan (1978), Arnett G.W. (1993), большинство методик основано на их изолированной оценке, без учета их соотношения с подлежащими костными структурами. Кроме того, отмечает Е.М. Черновол, изучение строения губ и подбородка проводится без учета положения носа, а так же размеров и формы лица в целом [23].
«Л. Пастер (Pasteur L., 1848) открыл, что симметричные взаимоотношения между правым и левым нарушаются на молекулярном уровне, и тем самым заложил основу учения о молекулярной асимметрии, которое явилось начальным этапом интенсивного изучения латеральности органических соединений. Установленный П. Брока (Вrока Р., 1861) факт функциональной неравнозначности полушарий подтвердил идеи Л. Пастера и позволил сформировать учение о литерализации в центральной нервной системе. Убедительное подтверждение явлению функциональной неравнозначности, дали клинические исследования А. Сперри (A.W. Speny, 1961), а затем С. Спингера и Г. Дейча в работах с «расщепленным» мозгом» [цит. по 24].
Изучение симметрии в строении и функционировании организма человека не имеет такой длительной истории. С 60-х годов ХХ в. начинают появляться ряд монографических работ освещающие основные теоретические направления, в русле которых развивается мысль проблемы «симметрии-асимметрии». Это, прежде всего, философское осмысление места «симметрии–асимметрии» в природе, классификация и динамика форм асимметрии в живых объектах, исследование особенностей проявления функциональной асимметрии у человека и животных, значение функциональной асимметрии в реализации психических процессов и др. [24]. Между тем известно, сообщает далее К.Д. Чермит (2004), что усилиями C.B. Петухова, В.Д. Цветкова, Н.В. Дмитриевой и др., было доказано существование ряда инвариантных и симметричных состояний функций и форм организма человека. В выявлении и изучении закономерностей развития системы значительную роль может играть анализ функционирования с точки зрения общеприродных категорий «симметрия-ассиметрия». Это тема широко освещена и достаточно много об этом написано. Однако, в продолжение К.Д. Чермит отмечает важный момент, что в физиологии человека, обращения к взаимодействию симметрии и асимметрии носили фрагментальный характер. Выявлялись, в основном, степень и причины отклонения форм и функций от симметрии, проявление билатеральной и функциональной асимметрии. Вместе с тем, полагает К.Д. Чермит, продолжает оставаться невыясненной биологическая роль взаимодействия «симметрии-асимметрии» на фоне огромного числа фактов, подтверждающих связь дуализма с любыми биологическими процессами в организме человека. Обращается внимание, что не достаточно изученным остается взаимодействие категорий «симметрия» и «гармония». Отсюда, делает вывод Чермит, нечеткость методологических и методических положений при использовании латерализации функций в практических целях для диагностирования состояний человека и т.п. «Кроме того, «симметрия-асимметрия», сопряженная со структурами и функциями организма, мало привлекается для объяснения таких универсальных свойств живых систем, как адаптация, гомеосгаз, саморегуляция» [цит. по 24].
«Асимметрия лицевого черепа – это различия морфофункциональных характеристик черепа (правой и левой сторон), которые могут отражаться на форме лица. Асимметрия лица – важный фактор индивидуальности красоты. Асимметрия может быть связана с различием тонуса мышц лица, который обусловлен генетическим фактором (95 % правшей), изменением мягких тканей, сосудов лица, а также различными аспектами иннервации; воздействием мышечной системы на костные образования, от которых начинаются и к которым прикрепляются мышцы, что приводит к их изменению, особенно выражающемся при длительном воздействии. Отмечается также, что среди многообразия костных структур лицевого черепа и его образований центральное место как наиболее косметически и эстетически важное образование занимает наружный нос, форма и размеры которого определяют не только красоту человеческого лица, но являются первостепенными в формировании асимметрия лица.» [цит. по 10]. Асимметрия лица представляет профессиональный интерес для косметологов, челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, судебно-медицинских экспертов, психологов, антропологов и др. [5, 7, 11, 19, 13, 15, 17, 18, 33–35]. Асимметрия лица является индивидуальной характеристикой каждого человека и отличается своими показателями даже у однояйцовых близнецов, ссылается Е.И. Дубовик (2009) на результаты исследований Aruna М. (2003) [10].
Как считает Е.Ю. Николаева (2007), диагностика асимметрии лица, на первый взгляд, не представляет серьезных трудностей в связи с тем, что она приводит к существенным изменениям основных параметров лица и сопровождается значительными морфологическими и эстетическими нарушениям. Несмотря на это, мнения авторов о распространенности и патогенезе этой аномалии заметно отличаются. Указывается, что по данным Богатырькова Д.В. с соав. (2003), асимметрия лица встречается лишь в 1,3–2 % случаев, тогда как ученые Университета Северной Каролины (1997) выявили явные признаки асимметрии лица в 34 % обследованных пациентов, a Farkas L.G. и Chung G. (1981), используя специальные антропометрические методы, обнаружили асимметрию у всех обследованных лиц.
По мнению Е.Ю. Николаевой, такую разницу в данных можно объяснить, например, большим разнообразием видов асимметрий лица: скелетные, функциональные, мышечные, суставные, в результате новообразований или воспалительных процессов, а также посттравматические асимметрии, явившиеся следствием неправильного срастания челюстей после переломов. До сих пор нет единого мнения по вопросу о том, приходит к заключению Е.Ю. Николаева (2009), что же считать асимметрией. В частности, на сколько одна сторона лицевого скелета должна отличаться от другой, чтобы можно было говорить, например, о наличии патологической асимметрии. Приводятся сведения Bishara S.E. и соавт. (1994), которые отмечают, что сложно определить границу, которая разделяет нормальную асимметрию лица от патологии. Анализ специальной литературы позволил Е.Ю. Николаевой сделать вывод, что асимметрия лицевого скелета присуща лицу современного человека и является его неотъемлемой чертой, подчеркивает его индивидуальность и является одним из элементов, характеризующих его эстетику. В то же время учение об асимметрии лица находится в самой начальной стадии активного изучения не только антропологами, но и медиками. Отсутствуют рекомендации по диагностике асимметрии [18].
В последние годы зарубежными учеными накоплен обширный эмпирический опыт в области изучения особенностей восприятия лица и его частей, диагностики личностных характеристик по структуре лица, так как анфас, как правило, асимметричен. Правая и левая половины лица отличаются размером, формой, дефектами кожи и т. д. Различными оказываются и профили одного и того же лица (V. Bruce, А. Young, 2000) [цит. по 1].
Уже в античности люди пытались определять характерологические свойства человека по его внешности. В результате этого сформировалась физиогномика – искусство чтения характера человека по его лицу. На протяжении длительного периода истории она была единственной формой знания к распознаванию индивидуально-психологических особенностей человека. Д.А. Дивеев (2009) отмечает, что выражение лица подразумевает не только экспрессивную составляющую, но и структурно-морфологческую, которая включает в качестве одного из элементов лица, его форму. Проведенное Д.А. Дивеевым исследование показало, что люди с естественной конфигурацией лица воспринимаются наиболее адекватно. Менее точно – с круглой формой лица, хуже всего – с ромбовидной. Адекватность оценок людей с квадратной, прямоугольной и треугольной конфигурацией лица значимо не различается и характеризуется промежуточными значениями между оценками людей с круглой и ромбовидной формой лица [9]. Отдельно следует отметить, что искусство распознавания индивидуально-психологических особенностей человека, без ложного преувеличения, имеет одно из первостепенных значений в стоматологии. В этой связи А.В. Коваленко (2011) указывает, что в настоящее время комбинированное лечение (ортодонтическое и хирургическое лечение) получает широкое распространение, так как оно позволяет в короткие сроки изменить не только функцию зубочелюстной системы, но и внешность пациента, что не может не отразиться на его психологическом состоянии. Обращается внимание и на большое значение психологического статуса пациента при комбинированном лечении. Начиная с 1970-х годов, исследователи изучали мотивацию пациентов к комбинированному лечению, их ожидания, удовлетворенность результатами лечения, психологический статус и изменения, происходящие в процессе лечения, заключает А.В. Коваленко [12].
У европеоидов по распространенности признаки ортогнатического прикуса следует разделять на: а) главные (перекрытие нижнего зубного ряда верхним во фронтальном участке на 1/3 высоты коронки; каждый зуб имеет два антагониста; высота коронок уменьшается от центральных резцов к молярам; множественный фиссурно-бугорковый контакт) б) второстепенные (совпадение средней линии между центральными резцами; I класс окклюзии по Энглю справа и слева) 3. Наиболее распространенная форма верхней зубной дуги у европеоидов описывается кривой овальной формы (93,0 %), а форма нижней зубной дуги в 100 % случаев параболическая [3].
Еще в 1907 году Э. Энгль выдвинул предположение о связи формы зубной дуги с ростом и телосложением. Р. Филипсон и Л. Голдсон в 1963 году нашли корреляцию 0,2 между шириной центрального резца и клыка и поперечным диаметром головы. В 1998 году А. Портер из Англии изучал связь размеров и формы зубной дуги с конституцией и размерными признаками тела. Он обнаружил половой и межпопуляционный диморфизм в размерах дуги и тенденцию к связи мезоморфии с большими размерами челюстного аппарата [цит. по 14].
Л.В. Щербакова (2005) в своей работе ссылается на результаты ряда исследований, которые доказали наличие полового диморфизма не только в строении зубов человека, но и других морфологических структур челюстно-лицевой области. В то же время, отмечается, что данные о наличии взаимосвязи между параметрами зубных дуг и типом лица с учетом половой принадлежности и формы головы крайне ограничены. Изучив специальную литературу Л.В. Щербакова приводит список авторов опубликовавших данные об изменчивости зубочелюстной системы при различных типах конституции, описаниях формы зубов и зубных дуг в соответствии с соматотипом человека [26].
Системный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки свидетельствует об оптимальном балансе ее лицевых, губных, десневых и зубных составляющих у 67,7 % лиц молодого возраста. Установлены наиболее распространенные признаки утраты эстетики «молодой» улыбки: диспропорция вертикальных размеров лица, потеря полноты улыбки с формированием «щечных коридоров», асимметрия и нарушение линии улыбки, отклонения в контурно-топографических и цветотекстурных параметрах и избыточная визуализация десны, скученное положение верхних фронтальных резцов (ВЦР), относительная макродентия ВЦР и микродентия верхних латеральных резцов, некачественные реставрации и кариес фронтальных зубов. У женщин чаще выявляется высокий, вплоть до десневого, с направлением изгиба вниз тип улыбки, у мужчин – низкий, вплоть до закрытого, с прямым или реверсионным изгибом тип улыбки [8].
Большинством выдающихся естествоиспытателей принцип симметрии принимается как концептуальная система, которая строит фундаментальную теорию, раскрывающую самое глубокое единство всех физических процессов во Вселенной [4]. Понятие о единстве мира неразрывно связано с понятиями о Красоте и Гармонии. Красота никогда не была чем-то абсолютным и неизменным для всех времен и народов, она приобретала разные обличия в зависимости от страны и исторического периода. Даже в золотой век греческого искусства, пишет У. Эко (2003), Красота всегда ассоциировалась с другими ценностями, такими как «мера» и «уместность». Общепринятое определение Красоты в Греции и Риме помимо пропорциональности включало в себя привлекательность цвета (и света) [27]. Таким образом, представления о Красоте в человеческой культуре многогранны, но есть и общие объединяющие критерии. Они заключены в форме, цвете, в плавности линий, их сочетании, в игре света и тени, и умение их видеть, чувствовать и понимать является основополагающим для достижения Гармонии в жизни человека, творчестве и медицинском искусстве.