Scientific journal

Advances in current natural sciences

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

Лечение больных острой эмпиемой плевры (ОЭП) является актуальной проблемой грудной хирургии из-за высокой частоты хронизации процесса, что приводит к необходимости выполнения высокотравматичных, а иногда и калечащих операций, возрастанию уровня стойкой утраты трудоспособности. Длительное существование либо прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в плевре приводит к тяжелым осложнениям (деструкция легкого, формирование бронхо-плевральных свищей (БПС), внутриплевральные кровотечения и др.) и высокой летальности [1, 6].

Выбор метода консервативного лечения ОЭП становится наиболее актуальным в тех случаях, когда причиной её возникновения являются гнойно-деструктивные заболевания легких, особенно при наличии стойких БПС [2]. Следует отметить, что переход гнойно-воспалительного процесса в плевру значительно ухудшает течение процесса в легком, – наиболее ярко это проявляется в момент прорыва гнойника в плевральную полость и при прогрессировании гнойно-деструктивного процесса в эмпиемной полости, когда происходит деструкция легочной ткани с появлением БПС, вплоть до формирования «решетчатого» легкого. В данной ситуации необходимо рациональное сочетание технологий локальной санации патологического очага в плевре с бронхологическими методами на фоне интенсивного комплексного лечения (антибактериальная, дезинтоксикационная, заместительная терапия и др.).

Успех местного лечения больных ОЭП находится в прямой зависимости от полноты и своевременности удаления содержимого полости эмпиемы, полноценного расправления легкого и ликвидации остаточной полости в максимально короткие сроки, и, чем раньше это происходит, тем выше вероятность благоприятного результата [9]. Сокращение объема эмпиемной полости значительно облегчает задачи локальной антибактериальной терапии, и это особенно важно в дебюте воспалительного процесса в плевре, так как локальное введение массивных доз антибиотиков стимулирует процессы уплотнения и деформации плевральных листков, что является серьезным препятствием для расправления легкого. Кроме того, массивная антибиотикотерапия подавляет процессы местного иммунитета, что, в свою очередь, приводит к персистенции патогенных микроорганизмов в плевральных листках и способствует переходу нагноительного процесса в хроническую форму [3].

В последние годы для местного лечения больных ОЭП активно используется видеоторакоскопия, которая позволила значительно улучшить клинические исходы, однако её использование ограничено недостаточностью оборудования, а также наличием определенных противопоказаний для её применения [6]. Определенные успехи в лечении пациентов с ОЭП получены при сочетании локальных методов санации с квантовыми технологиями, однако применение известного устройства для внутриполостного облучения ограничено техническими затруднениями [5]. Авторами с положительным результатом было использовано внутриполостное УФ-облучение (ВПУФО) при периферических абсцессах легких [5], которое и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель работы – изучение клинической эффективности комбинированной внутриполостной санации эмпиемных полостей с использованием УФ-облучения.

Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов лечения 48 больных ОЭП в отделении торакальной хирургии ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4» г. Саранска. Средний возраст пациентов составлял 46,1 ± 1,6 лет. У 38 (79 %) больных причиной ОЭП явились острые абсцессы легких, из них у 7 человек процесс носил гангренозный характер. Осложнения травмы груди были причиной ОЭП у 17 % (8/48), и у 2 – инфицирование экссудативного плеврита. У 26 (54 %) пациентов ОЭП носила распространенный характер, при этом у 8 больных она сопровождалась деструкцией легочной ткани. При «простой» эмпиеме процесс носил в основном распространенный характер, а у 17 из 24 (71 %) больных ОЭП с деструкцией легочной ткани процесс носил ограниченный характер. Флегмона грудной стенки наблюдалась у 3-х и кровохарканье – у 4-х человек.

В зависимости от комплекса лечебных мероприятий все пациенты с ОЭП были распределены в 4 группы: в I группу (группа сравнения) вошли 10 больных с «простой» ОЭП, которым применяли медикаментозную терапию, ежедневную санацию эмпиемной полости 0,01 % раствором хлоргексидина, подводный дренаж по Бюлау, по показаниям – активную аспирацию в прерывистом режиме. Антибиотики при отсутствии выраженной гипертермии в плевральную полость вводили только после получения результатов бактериологического исследования плевральной жидкости. II группу сравнения составили 12 пациентов с ОЭП с деструкцией легочной ткани, которым при санации эмпиемной полости использовали активную аспирацию в прерывистом режиме. Промывание плевральной полости 0,01 % раствором хлоргексидина проводили ежедневно, по показаниям до 2–3 раз в сутки.

В III основную группу отнесли 14 больных с «простой» ОЭП, у которых стандартное лечение сочетали с ВПУФО. Перед каждым сеансом ВПУФО проводили санацию эмпиемной полости 0,01 % раствором хлоргексидина до «чистых промывных вод». ВПУФО проводили с помощью кварцевого световода аппарата ОВК-03, введенного через трансторакальный дренаж (на выходе мощность излучения составляла 30 мВт, λ = 310–600 нм). Для равномерного распределения УФ-лучей полость эмпиемы заполняли 0,9 % раствором хлорида натрия; по ходу облучения неоднократно меняли положение световода. При наличии БПС, провоцирующего кашель, облучение полости эмпиемы проводили в положении, противоположном дренажному. Сеансы проводили ежедневно; продолжительность процедуры – 10 минут; курс ВПУФО – 10 дней. IV основную группу составили 12 пациентов с ОЭП с деструкцией легочной ткани, которым при локальной санации эмпиемных полостей использовали 0,01 % раствор хлоргексидина в сочетании с ВПУФО. Санационную фибробронхоскопию (ФБС) во всех группах применяли по показаниям, в зависимости от причины, вызвавшей эмпиему плевры, и с учетом формы, активности и распространенности эндобронхита.

Клиническую эффективность комбинированной санации оценивали с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов (рентгенография, КТ, МСКТ и УЗ-исследование органов грудной клетки), признаков системной воспалительной реакции и данных бактериологического обследования содержимого эмпиемных полостей.

Результаты исследования и их обсуждение

При применении комбинированной санации (с ВПУФО) больные отмечали улучшение общего состояния уже в первые 3 суток лечения; температура тела не превышала 37,5 °С, у них нормализовались сон и аппетит. Продукция жидкости по отношению к группам сравнения сокращалась на 30–50 мл/сутки; уровень осадка в ней не превышал 0,5–1 см. Следует отметить, что наибольшее влияние лечебной технологии на гипертермическую реакцию организма мы наблюдали в IV группе: здесь отмечено достоверное снижение температуры тела до уровня нормы в течение 5,5 ± 0,3 суток, в то время как во II группе она нормализовалась лишь на 8,4 ± 0,4 сутки (р < 0,05). Данный эффект, видимо, связан с резорбтивным эффектом антибактериальных препаратов не только в зоне эмпиемной полости, но и в области перифокального воспаления, а также улучшением дренажа через БПС.

Снижение температуры тела сопровождалось снижением других признаков системной воспалительной реакции. Так, частота сердечных сокращений в III группе восстанавливалась до уровня нормы уже на 3,0 ± 0,2 сутки от начала ТСС, тогда как в I группе она нормализовалась на 5,1 ± 0,3 сутки (р < 0,05); в IV и II группах восстановление частоты сердечных сокращение происходило соответственно на 4,8 ± 0,4 и 7,9 ± 0,6 сутки (р < 0,05). В III группе пациентов отмечена наиболее положительная динамика восстановления функции внешнего дыхания: ЧДД с 26,2 ± 0,4 снизилась до уровня 18,3 ± 0,2 в мин (р < 0,001), а в IV группе – с 27,4 ± 0,5 до 20,3 ± 0,4 в мин (р < 0,05). В I группе она снизилась с 25,3 ± 0,5 до 21,4 ± 0,8 в мин (р < 0,05).

Уровень лейкоцитоза во всех группах на 10–12 сутки снижался, но в I и II группах это снижение носило недостоверный характер из-за больших колебаний внутри групп, зато в III и IV группах лейкоцитоз соответственно снижался на 17,6 (р < 0,05) и 49,7 % (p < 0,001). Достоверное восстановление показателя ЛИИ Кальф-Калифа до уровня нормы на 10–12 сутки происходило лишь в III и IV группах; во II группе ЛИИ снижался с 3,78 ± 0,32 до 2,07 ± 0,48 усл. ед. (р < 0,05), восстановление его до уровня нормы происходило лишь на 18,1 ± 1,3 сутки.

Таким образом, ликвидация признаков системного воспалительного ответа в группах происходила неравномерно, при этом следует отметить, что у пациентов IV группы динамика снижения признаков системного воспаления была более благоприятной, чем во II группе, а иногда и по сравнению с показателями больных I группы.

В I и III группах в более ранние сроки происходило купирование гнойного эндобронхита, активность которого практически ликвидировалась уже к 3 суткам от начала санации. Во II группе пациентов признаки гнойного эндобронхита наблюдались в течение 7 суток, а в IV группе – уже на 5-е сутки распространенность катарального эндобронхита ограничивалась рамками дренирующего сегментарного бронха. У 3-х пациентов I группы и у 2-х пациентов II группы признаки локального катарального эндобронхита сохранялись в течение 18 суток.

Изменения содержания общего белка в I и III группах находились в пределах допустимых колебаний, во II группе уровень общего белка возрастал на 8 % (р < 0,05), а в IV группе – на 27 % (р < 0,001). Подъем уровня общего белка можно объяснить уменьшением его потерь с мокротой и удаляемой плевральной жидкостью, возможно, также за счет улучшения белковообразовательной функции печени из-за снижения интоксикации.

Анализ результатов бактериологического исследования плевральной жидкости показал, что у 37 % больных возбудители представлены в виде микробных ассоциаций, у 63 % – в виде монокультур. Видовой состав аэробной микрофлоры во всех клинических группах до санации был представлен различными штаммами гр. Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, а также условно-патогенными энтеробактериями, что согласуется с результатами H. Ozkan et al. (2009) [8]. Длительность персистенции микроорганизмов в плевральной жидкости у пациентов III клинической группы была на 2 суток меньше, чем у больных I группы, а в IV группе – на 5 суток меньше, чем у пациентов II клинической группы. Данный факт, видимо, обусловлен уменьшением субстрата, необходимого для размножения патогенной микрофлоры. При повторных комбинированных санациях в III группе уже к середине курса отмечено резкое снижение частоты выявления микробных ассоциаций; к завершению курса у всех пациентов плевральная жидкость оказалась стерильной, в то время как в I группе – лишь у 2 пациентов.

Осложнений, связанных с УФ-облучением полости эмпиемы, не было.

Продолжительность дренирования плевральной полости и сроки стационарного лечения пациентов после ТТС по группам в зависимости от наличия бронхоплеврального сообщения и без него приведены в таблице.

Продолжительность дренирования эмпиемных полостей при простой эмпиеме плевры в III группе была на 3,9 ± 0,8 суток короче по сравнению с I группой (р < 0,05), а при наличии БПС – на 7,7 ± 2,8 суток меньше (р < 0,01). Сроки лечения «простой» эмпиемы в III группе имели тенденцию к уменьшению, а в IV группе пациентов они были меньше на 9,0 ± 3,6 суток (р < 0,05).

Продолжительность дренирования и сроки стационарного лечения пациентов после санации раствором хлоргексидина и комбинированной санации (с ВПУФО), (М ± m)

Примечание. Различия показателей достоверны по отношению к группам сравнения (I и II соответственно).

Положительная общая и местная динамика у больных острой эмпиемой плевры в группах с использованием комбинированной санации, выраженный противовоспалительный и детоксикационный эффекты отразились и на клинических исходах заболевания. Так, в I группе сравнения полное выздоровление наблюдали у 6, переход в хроническую форму – у 2, и формирование сухой остаточной полости в плевре – у 2 пациентов. В последующем 2 больных оперированы, им выполнена декортикация легкого с париетальной плеврэктомией с благоприятным исходом. В III основной группе полное выздоровление с закрытием БПС наступило у 11 больных, переход в хроническую форму наблюдался у 1 пациента и клиническое выздоровление с формированием сухой остаточной полости в плевре – у 2 пациентов. В данной группе оперирован 1 больной – ему выполнена декортикация легкого с париетальной плеврэктомией, выписан с выздоровлением.

Во II группе сравнения полное выздоровление наблюдали у 3, переход в хроническую форму – у 4 (1 из них с БПС), формирование сухой остаточной полости в плевре – у 3 пациентов, и 2 больных умерли в результате прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком и плевре при нарастании признаков полиорганной недостаточности. Четырем пациентам выполнены операции: 1 больному произведена торакопластика с мышечной пластикой бронхоплеврального свища, 3 – декортикация легкого с париетальной плеврэктомией и у 2-х из них – с резекцией легкого. У 1 пациента наблюдали послеоперационное осложнение – частичную несостоятельность швов культи бронха, которое излечено консервативными мероприятиями (в том числе в сочетании с ВПУФО). В IV основной группе полное выздоровление с закрытием БПС наступило у 9 больных, переход в хроническую эмпиему плевры – у 2 пациентов с БПС и клиническое выздоровление с формированием сухой остаточной полости в плевре – у 1 пациента. В этой группе оперированы двое больных, им выполнены декортикация легкого в сочетании с париетальной плеврэктомией, у 1 из них с резекцией легкого. Послеоперационных осложнений в этой группе не было.

Таким образом, применение ВПУФО в комплексе санации эмпиемных полостей у пациентов с «простой» острой эмпиемой плевры сопровождалось усилением детоксикационнного, антибактериального, противовоспалительного эффектов 0,01 % раствора хлоргексидина, что привело к укорочению сроков дренирования плевральных полостей и, соответственно, – сроков стационарного лечения. Клинические исходы оказались также предпочтительными перед санацией с использованием стандартной лечебной технологии. Использование ВПУФО у пациентов IV группы также сопровождалось более благоприятными исходами по сравнению с результатами II группы сравнения. Быстрые темпы нарастания положительной клинической симптоматики в сочетании с благоприятными сдвигами гомеостаза позволили минимизировать у пациентов IV клинической группы прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в легком и плевре и переход в хроническую форму.

Заключение

Внутриполостное УФ-облучение приводит к уменьшению объема субстрата для развития микроорганизмов, пролонгирует антибактериальное и противовоспалительное действие 0,01 % раствора хлоргексидина при санации гнойных полостей у больных острой эмпиемой плевры. Улучшение клинических результатов при использовании данной лечебной технологии в сочетании с бронхологической санацией обусловлено прямым действием УФ-облучения и раствора антисептика в очаге поражения, а также его резорбтивным эффектом в зоне перифокального воспаления. В результате комбинированной санации ускоряются сроки облитерации полости, снижается частота перехода эмпиемы в хроническую форму.