Проблема нефрологической патологии у детей занимает особое место в педиатрии. Это связано с высокой частотой заболеваний почек в популяции, преобладанием латентных и маломанифестных форм патологии, торпидностью к проводимой терапии, ростом хронических прогрессирующих заболеваний, влиянием их на качество жизни детей с возможным развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) уже в раннем возрасте. Это определяет важность медицинских аспектов проблемы, ее социальную значимость [2], так как постоянно увеличивающееся число больных с почечной недостаточностью и невозможностью обеспечить диализными местами и органами для трансплантации всех нуждающихся в заместительной терапии настоятельно поставили вопрос тщательного осмысливания всех аспектов оказания специализированной нефрологической помощи ещё до существенного снижения функции почек [4].
Заболевания почек и мочевыводящих путей у детей нередко имеют скрытое начало патологического процесса и торпидное течение, что обусловливает сложность их ранней диагностики [1].
К 2002 г. Специалистами Национального почечного фонда США была завершена разработана концепции хронической болезни почек (ХБП), которая получила широкое одобрение нефрологов многих стран. А в 2003 году впервые в журнале «Pediatrics» использовали термин ХБП в детском возрасте [4]. Новая тенденция в нефрологии, а именно появление термина «хроническая болезнь почек», используется педиатрами-нефрологами в клинической и научной деятельности. В настоящее время превалирует точка зрения, что ХБП – это глобальная не только медицинская, но и социальная проблема [Levey A.S, etal., 2007]. Указанное положение относится и к детям. В большой мере это связано с тем, что наличие у ребенка ХБП оказывается фактором, способствующим развитию высокой летальности, причем большую роль при этом играет поражение ССС [Mitsnefes М., 2008] [3].
Для постановки диагноза хронической болезни почек в амбулаторных условиях используются следующие критерии:
а) поражение почек структурное или функциональное, с или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 3 месяцев при наличии одного из следующих патологических находок:
– патологический анализ мочи;
– изменения в почках при визуальных методах исследования.
б) СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м3.
СКФ = рост (см) х коэффициент / сыв.креатинин (мкмоль/л).
Отклонения коэффициента: 33-40 для новорожденных, 38-48 для предпубертатного периода, при измерении креатинина в мкмоль/л.
Таблица 1
Стадии хронической болезни почек в зависимости от скорости клубочковой фильтрации
|
Стадии ХБП |
Описание |
СКФ мл/мин/1.73 м3 |
|
0 |
Факторы риска |
>=90 |
|
1 |
Поражение почек с N или ↑СКФ |
>=90 |
|
2 |
Легкая степень снижения СКФ |
60-89 |
|
3 |
Средняя степень снижения СКФ |
30-59 |
|
4 |
Тяжелая степень снижения СКФ |
15-29 |
|
5 |
Хроническая почечная недостаточность |
<15 |
Существуют потенциальные риск-факторы ХБП такие, как: сахарный диабет, артериальная гипертензия, инфекции мочевой системы, перенесенные острые повреждения почек, уменьшенная масса почек, семейный анамнез по ХБП и применение лекарств в частности рентгенконтрастных веществ, воздействие химических веществ и других факторов окружающей среды.
В ходе исследования мы изучали хронические болезни почек у детей Карагандинской области, чтобы определить ранние клинические критерии диагностики заболевания, что будет способствовать предупреждению развития ХПН.
Цель исследования: определить ранние клинические особенности хронической болезни почек у детей Центрального Казахстана.
Материалы и методы исследования
Проанализированы и изучены ранние клинико-лабораторные особенности хронической болезни почек у 75 ребенка из Юго-Восточного района г. Караганды (контрольный район), у 460 детей проживающих в районе размещения промышленных объектов в г. Темиртау (основной район) в возрасте от рождения до 18 лет (девочек – 258 и мальчиков – 202); все дети пролечились в нефрологическом отделении ОДКБ в период до 2013 гг. Для определения функции почек при хронической болезни была использована скорость клубочковой фильтрации по Шварцу.
Результаты исследования
и их обсуждение
При проведении исследования в условиях нефрологического отделения ОДКБ у 460 детей, было установлено, что пиелонефриты занимают ведущее место в нозологической структуре ХБП у детей, проживающих в основном районе.
В структуре патологии ОМС по основному заболеванию у детей в двух районах выявлены: в основном районе хроническая болезнь почек в 53,2 % случаев (n=245) представлены хроническим вторичным обструктивным пиелонефритом, тогда как в контрольном районе хронический вторичный обструктивный пиелонефрит встретился в 1,97 раз реже – 30 % (n=22) (р≤0,001). Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) диагноцирован у детей из основного района и из контрольного района одинаковой частотой; 25 % (n= 115) и 26 % (n=20) соответственно (р≤0,001). Хронический тубулоинтерстициальный нефрит может служить прогностически неблагоприятным клиническим фоном для формирования более тяжелых форм нефропатий (мочекаменной болезни, хронического цистита). Хронический первичный пиелонефрит у детей из контрольного района встретился достоверно чаще 36 % случаев (n=33), р≤0,001.
По характеру течения хронического пиелонефрита дети разделились на 3 группы: часто рецидивирующее и латентное течение у детей из основного района встречались достоверно чаще по сравнению с детьми из контрольного района. Тогда как редко рецидивирующее течение в 1,9 раз чаще диагноцировано у детей из контрольного района, 32,5 % и 15,5 % соответственно.
При подробном изучении мочевого синдрома за весь период диспансерного наблюдения с момента установления диагноза (по данным обращаемости, находящихся в ремиссии заболевания) получены данные, что более 1/5 части детей с ХБП, проживающих в основном районе, фактически не находятся в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, так как у них присутствует минимальный мочевой синдром с переобладанием гематурии 61,5±0,10. У данной категории больных заболевание протекает латентно.
Клиническими проявлениями тубулоинтерстициального нефрита в детском возрасте были: рецидивирующий абдоминальный синдром (40 % детей) и вегетососудистая дистония (ВСД) (38 % детей). У 14 % пациентов с данной патологией отмечалась нейрогенная дисфункция мочевого синдрома (НДМП). На момент обследования характерными лабораторными проявлениями ТИН были: кристаллурия (47 % детей) и микрогематурия (30 % детей), тогда как селективная протеинурия выявлялась только в 3,4 % случаев.
В структуре нефропатии у детей, проживающих в основном районе, на третьем месте после ТИН были аномалии органов мочевой системы (АОМС). Частота их соответствовала 15,8 %. Среди АОМС преобладали врожденный гидронефроз – 26 % и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – 22 %, что достоверно чаще по сравнению с детьми из контрольного района.
В ходе изучения клинических особенностей АОМС у детей основного района установлено, что главным проявлением данного заболевания являлся рецидивирующий абдоминальный синдром. Так, 1/3 пациентов предъявляли жалобы на частые немотивированные боли в животе, у 12 % детей данной патологией имело место НДМП. Такой признак клинического скрининга как наличие 5 и более стигм дизэмбриогенеза, в группе детей с АОМС встречался не часто (19 % детей).
Мочевой синдром у пациентов с пиелонефритом и ТИН характеризовался преобладанием микрогематурии (18 %) и лейкоцитурии (8,4 %), тогда как патологическая бактериурия зарегистрирована у 20,4 % детей, имеющих пиелонефрит. Изменение в моче у 67 % детей выявлялись случайно и имели транзиторный характер. У 52 % детей хронический пиелонефрит имел вторичный характер, причинами его развития были: дизметаболические нарушения (30 %), АОМС (23 %), и сочетание вышеперечисленных причин отмечено в 12 % случаев.
Так, более 73,0 % больных с АОМС и 54,3 % с приобретенными нефропатиями имели поражения следующих органов и систем: пищеварительной (41,8±0,07 %), сердечно-сосудистой (59±0,06 %), в 39 %±0,46 случаев диагностированы различные аллергические заболевания.
У 1/3 детей с нефропатиями отмечалась дисфункция центральной и вегетативной нервной системы. У детей с заболеваниями ОМС патология ЛОР – органов имела место в 45±0,47 % случаев.
Для оценки функции почек при хронической болезни нами определена скорость клубочковой фильтрации по Шварцу у детей из сравниваемых районов. Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели скорости клубочковой фильтрации (по формуле Шварца*) у детей с хронической болезнью почек
|
Величина СКФ |
Основная группа (n=460) |
Контрольная группа (n=75) |
||
|
Абс.ч. |
% |
Абс.ч. |
% |
|
|
121-150 мл/мин |
23 |
5,0 |
1 |
1,4 |
|
90-120 мл/мин |
396 |
86,1 |
72 |
96 |
|
69-89 мл/мин |
41 |
8,9 |
2 |
2,6 |
Примечание. * k х рост в см k – коэфф. для детей 40. сыв.креатинин мкмоль/л.
Как видно из табл. 2, у большинства (86,1 %) детей основной группы выявлены нормальные показатели СКФ, однако настораживает факт, что у 41 (8,9 %) детей обнаружена вторая стадия ХБП, характеризующаяся умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации. Так же диагностированы явления гиперфильтрации у 23 (5 %) детей, основного района, что указывает на напряжение функции почек у детей постоянно проживающих в условиях загрязнения окружающей среды. При анализе клинических и лабораторных проявлений хронической болезни почек у детей с умеренным снижением СКФ выявлены преобладающие симптомы никтурии и гипостенурии у 25 детей.
Таким образом, ранними клиническими особенностями нозологической структуры ХБП у детей из Центрального Казахстана является:
– превалирование пиелонефрита 59,2 %, вторым по частоте среди ХБП были тубулоинтерстициальные нефриты – 25 %, на третьем месте были аномалии органов мочевой системы – частота их соответствовала 15,8 %;
– преимущественно латентное и маломанифестное течение ХБП;
– преобладание абдоминального синдрома, чаще в группе больных с АОМС;
– наличие ВСД и (или) изолированного мочевого синдрома у детей с ТИН;
– случайное выявление и (или) транзиторный характер изменений в моче, преимущественно в виде микрогематурии;
– выявление заболеваний на стадии присоединения микробно – воспалительного или абактериального процесса в почках, с развитием пиелонефрита или ТИН;
– преобладание сочетанных поражений различных органов и систем при ХБП, что свидетельствует о полиорганном характере патологических изменений;
– при изучении СКФ выявлены, что у 41 (8,9 %) детей основного района обнаружена вторая стадия ХБП, характеризующаяся умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации, у 23 (5 %) детей диагностированы явления гиперфильтрации, что указывает на напряжение функции почек у детей постоянно проживающих в условиях загрязнения окружающей среды.