На основании анализа оказания первой врачебной помощи и лечения 1260 больных, выработали алгоритм диагностики и лечения больных с холодовой травмой. Общие положения
1.1. Теория и практика доказывают, что гибель тканей происходит не столько от действия холода, сколько от нарушений кровообращения при отогревании, когда к ангиоспазму присоединяется тромбоз и результат неправильноого оказания первой доврачебной помощи.
1.2. В течение отморожения (О) выделяется 3 периода:
А. дореактивный, или период действия низких температур;
Б. ранний реактивный – первые 12-24 часа после отогревания;
В. поздний реактивный. 1.3. При поступлении больного «с улицы « необходимо: 1.3.1.измерить температуры ногтевого фаланга кистей и стоп, ректальную температуру, и внутритканевую температуры фаланг, если поверхностная температура тканей не более +11-12°С.
1.3.2. наложить теплоизолирующие повязки на обмороженные конечности.
1.3.3. начать общее согревание. 1.3.4. оценка периода О проводится с учетом осмотра и холодовой экспозиции; степень О оценивается до и после (в процессе) лечения для каждого сегмента в отдельности, в зависимости от восстановления тканевой температуры
2. В анамнезе установить:
2.1. холодовую экспозицию (длительность и температуру, влажность и скорость ветра);
2.2. обстоятельства и форму одежды;
2.3. способ отогревания, если оно имело место;
3. Общие симптомы:
3.1. вначале возможна заторможенность, температура тела может быть снижена (при температуре <36.4°C в прямой кишке – общее переохлаждение);
3.2. в реактивном периоде, соответственно глубине и тяжести отморожения, нарастают температура тела, воспалительные изменения в крови и другие симптомы интоксикации.
4. Местно
4.1. Дореактивный период:
4.1.1. зябкость, парастезия, онемение вплоть до исчезновения чувствительности;
4.1.2. бледность, похолодание, ограничение движений вплоть до оледенения (при температуре внутритканевая – 1°С и ниже)
4.1.3. снижение (отсутствие) тактильной и болевой чувствительности, отсутствие пульса.
4.2. Ранний реактивный период (до суток):
4.2.1. первые признаки – появление отека и синюшности;
4.2.2. появляются спонтанные боли, сохраняются «4.1.3».
4.3. Поздний реактивный период:
4.3.1. нарастание отека, синюшность, покраснение кожи – 1 степень О;
4.3.2. появление пузырей с серозным содержимым – 2 степень;
4.3.3. пузыри с геморрагическим содержимым, сильные боли при полном отсутствии чувствительности пораженных участков – 3 степень О;
4.3.4. сохраняющийся отек, сине-черный цвет, отсутствие проприоцептивной чувствительности (не различает направление пассивных движений) – 4 степень О.
4.3.5. Если при «4.3.3» и «4.3.4» отек спадает, ткани сморщиваются – сухая гангрена; при нарастании отека и интоксикации – влажная гангрена. 5. Дополнительные исследования в виде контрастная артериография имеют значение только с 3-4 дня, т.к. не позволяют различить функциональные и анатомические расстройства кровообращения. 6. Лечение (при температуре в прямой кишке >36,5 °С)
6.1. В дореактивном периоде: при отсутствии оледенения тканей, когда температура на дистальных фалангах +8 °С и выше, но ниже комнатной температуры
6.1.1. после наложения теплоизолирующей повязки, сделать периневральную блокаду основных нервных стволов верхней и нижней конечности 2 % новокаином по 1-3 мл в зависимости нервного ствола и участков поражения, введения повторять через 24 часа, в течение 7 дней; контролем эффективности является ощущение пациентом тепла в конечности, уменьшение болей и отека и повышение тенмпературы в ногтевых фалангах выше комнатной температуры на 2-3 градуса.
6.1.2. отогревание можно не проводить, либо сделать это, поместив конечности между полюсами УВЧ или диатермии. 6.1.3. при отморожении кистей наложить контурные шины из фанеры или с пластмассы. 6.2.в дореактивном периоде при наличии оледенения тканей, когда температура на фалангах минус 1 °С или ниже. При наличии плюсовой температуры на фалангах, но внутритканевая температура ниже минус 1 °С 6.2.1. после наложения теплоизолирующей повязки, больному надо проводить общее обезболивание с введением миорелаксантов и искусственной вентиляцией легких, пока температура в конечностях не будет как комнатная или выше на 2-3 градуса. Во время наркоза проводится интенсивная инфузионная терапия 6.3.в раннем реактивном периоде (до суток):
6.3.1. измерить температуру в ногтевых фалангах кистей и стоп и ректальную температуру 6.3.2. если температура в тканях выше комнатной температуры, то можно проводить периневральные блокады и повязки с лиотоном 1000, гепарин по схеме и антиоксиданты.
Если при поступлении температура на фалангах ниже комнатной температуры, то необходимо проводить фасциотомии. 6.3.3. контролировать отек, завязав нитку по Мельникову.
6.4. В позднем реактивном периоде, лечение в соответствии развитие степени отморожения. также целесообразно внутривенно введение вазоактивных препаратов, расширяющих сосуд и увеличивающих микроциркуляции;
6.4.1. снятие пузырей запрещается;
6.4.2. при формировании сухой гангрены после появления демаркационной линии – некрэктомия или ампутация с учетом ортопедических требований;
6.4.3. при влажной гангрене – линейные разрезы для перевода ее в сухую, а при не стихающих признаках интоксикации или увеличении отека – экстренная гильотинная ампутация после проведения ангиографии.
6.5. Общая (интенсивная) терапия проводится с учетом выраженности симптомов интоксикации.