Глобальное распространение гепатита А (ГА), высокие показатели заболеваемости без явной тенденции к снижению, преимущественное поражение детей и лиц молодого возраста определяют значимость данной инфекции [1, 9, 10]. Большое значение имеет комплекс мер, обеспечивающих пресечение фекально-орального пути передачи вируса ГА. Однако создание искусственного иммунитета путем вакцинации также играет важную роль в борьбе с инфекцией. В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность и эф­фек­тив­ность массовой пла­но­вой вак­ци­на­ции про­тив ГА в стра­нах с вы­со­ким уров­нем за­бо­ле­вае­мо­сти [9,10,11]. При снижении показателей общей заболеваемости ГА и в ус­ло­ви­ях систематически воз­ни­каю­щих вспы­шек ин­фек­ции един­ст­вен­ным ме­то­дом ре­гу­ля­ции и ку­пи­ро­ва­ния эпи­де­ми­че­ско­го про­цес­са может стать экс­трен­ная вак­ци­на­ция [2, 3, 5].

Цель работы: изучить возможность и безопасность применения экстренной активной иммунизации против ГА в очаге инфекции на основании исследования особенностей течения гепатита на фоне постэкспозиционной вакцинации.

Материалы и методы исследования

Исследованы осо­бен­но­сти раз­ви­тия патологического процесса у пациентов с манифестными формами ГА на фоне постэкспозиционной вакцинации препаратом «Хаврикс» [7,8]. С этой целью были проведены клинические наблюдения у 245 больных ГА. Все больные были разделены на две группы: основную составили 87 человек, которые получили прививку вакциной «Хаврикс» в возрастной дозировке (в инкубационном или преджелтушном периоде) и в последующем заболели гепатитом; группа сравнения была сформирована из 158 больных ВГА с естественным течением инфекционного процесса. Обследовались пациенты в возрасте от 7 до 30 лет, которые были разделены на три равномерные возрастные группы: 7–14, 15–22 и 23–30 лет. Мужчин было 135 человек (53,8 %), женщин  – 114 человек (46,2 %). Диагноз «гепатит А» и его форма по тяжести устанавливался на основании эпидемиологических данных (факт водной вспышки инфекции), клинических критериев, лабораторных исследований (анти-HAV класса IgM) в соответствии с общепринятыми классификациями [1, 9, 10]. Из исследования исключались больные с хроническими гепатитами, обострением сопутствующих соматических заболеваний. Сравнительный анализ между группами проводился с учетом возрастной группы, тяжести патологии. Тяжелых форм ГА на фоне вакцинации в очаге зарегистрировано не было, в исследование включены пациенты с легкими, средне-тяжелыми формами. Ведение пациентов осуществлялось в соответствии с общепринятыми рекомендациями [9, 10] с проведением лабораторных (общий и прямой билирубин, тимоловая проба, активность АлАТ и др.) и, при необходимости, инструментальных (УЗИ и др.) исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

В 1-й группе (87 человек) заболевание развивалось на фоне прививки против ГА, которая была проведена в инкубационном или самом начале продромального периода, во 2-й группе (158 человек) наблюдали естественное течение инфекционного процесса. Гепатит в большинстве случаев (1-я группа – 92,0 %, 2-я – 89,2 %) характеризовался цикличностью течения со сменой преджелтушного, желтушного периодов и наступлением реконвалесценции.

В очаге инфекции прививались преимущественно лица из организованных коллективов (школы и др.), поэтому в 1-й группе детей и пациентов молодого возраста оказалось несколько больше, чем во 2-й (табл. 1).

 Именно с этим связана незначительно большая частота легких форм в 1-й группе по сравнению со 2-й, так как известно, что у детей средне-тяжелые и тяжелые формы ГА встречаются реже, чем у взрослых [9, 10].

Большинство пациентов поступило в стационар в первые дни желтушного периода. Так, на 1–3-й день желтухи госпитализировано в 1-й группе 80 человек (92,0 %), во 2-й – 141 человек (89,2 %), на 4–6-й день – 7 человек (8,0 %) и 17 человек (10,8 %) соответственно. Продолжительность преджелтушного периода составила в 1-й группе 4,2 ± 1,0 дней, во 2-й – 4,7 ± 0,6 дней (табл. 1), (p > 0,05).

У всех обследованных ГА протекал с синдромом желтухи, выраженность которого коррелировала с тяжестью заболевания и варьировалась от субиктеричности кожных покровов и склер при легких формах до значительно выраженной желтухи при средне-тяжелых формах. Длительность сохранения иктеричности кожи и склер у больных со средне-тяжелыми формами была больше (16,7 ± 1,1 дней в 1-й группе и 16,4 ± 1,2 дней – во 2-й), чем при легких формах болезни (9,2 ± 1,2 дней в 1-й группе и 9,4 ± 0,9 дней – во 2-й). Между 1-й и 2-й группами достоверных различий не выявлено, также как и не было их при сравнении сопоставимых возрастных групп (7–14, 15–22 и 23–30 лет) (табл. 1). При оценке длительности желтухи в возрастном аспекте было установлено, что в обеих группах имелась прямая средней силы достоверная связь (p < 0,05) между продолжительностью желтушного синдрома и возрастом пациентов.

Симптомы интоксикации свидетельствовали о тяжести вирусного гепатита. Большинство больных легкими формами ГА (в 1-й группе – 81,9 %, во 2-й – 85,3 %) уже в первые дни после госпитализации практически не предъявляли жалоб. При средне-тяжелых формах заболевания интоксикационный синдром сохранялся в течение нескольких дней после наступления желтушного периода. При анализе динамики исчезновения симптомов интоксикации в зависимости от формы заболевания по тяжести и от возраста пациентов установлено, что существенных различий между 1-й и 2-й группами не было (табл. 1).

У всех больных при поступлении в стационар отмечена различная степень увеличения размеров печени (табл. 1). Несколько более выраженной была гепатомегалия в группах со среднетяжелыми формами болезни. Представленные в таблице 1 данные о размерах печени при поступлении в стационар и в динамике болезни в зависимости от наличия прививки не выявили достоверной разницы между группами. Возраст больных существенно (p < 0,05) прямо коррелировал с увеличением печени в 1-й (r = 0,69) и 2-й (r = 0,62) группах только при поступлении в стационар; в дальнейшем эта зависимость исчезала. Увеличенные размеры селезенки были зафиксированы у 4 человек (4,6 %) в 1-й группе и 7 человек (4,4 %) во 2-й группе. В динамике сокращение селезенки происходило во всех случаях к 7–10-му дню от момента поступления.

При анализе уровня общего и прямого билирубина у больных при поступлении в стационар установлено, что в сопоставимых по возрасту и тяжести подгруппах существенных отличий между привитыми и непривитыми не было. К 7–10-му и 13– 15-му дням показатели билирубина отчетливо снижались, причем более высокими темпами и в 1-й, и во 2-й группах у больных со средне-тяжелыми формами болезни. Существенных различий между вакциниро ванными и больными с естественным течением ГА в эти сроки обследования при легких и средне-тяжелых формах болезни в трех возрастных группах не отмечено (табл. 2).

Во всех группах при поступлении тимоловая проба была увеличена, причем несколько выше у больных со средне-тяжелыми формами болезни. Существенных различий в показателях тимоловой пробы между привитыми и непривитыми в сопоставимых по тяжести и возрасту категориях не отмечено. К 7–10-му и 13–15-му дням болезни параметры ее снижались во всех подгруппах приблизительно равными темпами (достоверных отличий не выявлено). Показатели активности АлАТ, в 1-й и 2-й группах были повышенными при поступлении больных в стационар при легких и среднетяжелых формах ГА в 5-6 раз, причем существенных отличий в различных по тяжести, возрасту, особенностям развития болезни (привитые и непривитые) группах не было. Достоверных отличий по активности АлАТ в динамике патологического процесса в возрастном аспекте, а также между вакцинированными и лицами с естественным течением болезни не было выявлено (табл. 2).

Показатели периферической крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ, гемоглобин, относительное количество лимфоцитов) были в пределах физиологической нормы или незначительно отклонялись от нее у большинства обследуемых.

При анализе клинической картины особенностей течения преджелтушного периода у больных ГА на фоне постэкспозиционной прививки установить не удалось.

Частота средне-тяжелых форм ГА в сравнении с легкими увеличивалась с возрастом больных и после постэкспозиционной вакцинации, и при естественном течении инфекции, а различия между группами по тяжести, которые были установлены нами, обусловлены несколько более молодым возрастом больных в 1-й группе. Купирование гепатомегалии протекало с достоверно равной скоростью у всех пациентов, что свидетельствует об отсутствие отрицательных эффектов вакцинации на клинические характеристики печени у вакцинированных. Сроки исчезновения желтухи, динамика синдрома цитолиза, тимоловая проба свидетельствовали об отсутствии негативных эффектов прививки на развитие гепатита [7].

Оцен­ка клини­ко-био­хи­ми­че­ских про­яв­ле­ний бо­лез­ни в зависимости от возраста выявила, что как для ГА на фоне прививки, так и для ес­те­ст­вен­ного раз­ви­тия инфекционного процесса была свойственна пря­мая зависимость ме­ж­ду вы­ра­жен­ностью, дли­тель­но­стью сим­пто­мов гепатита и воз­рас­том больных [7, 8].

Таблица 2

С учетом полученных результатов можно сделать заключение, что по­стэкс­по­зи­ци­он­ная при­вив­ка против ГА не является отягчающим фактором в развитии гепатита и не изменяет из­вест­ной за­ко­но­мер­но­сти от­но­си­тель­но бо­лее лег­ко­го течения бо­лез­ни у де­тей, чем у взрос­лого контингента.

Вы­во­ды

1. В сопоставимых по тяжести группах больных ГА, развившегося на фоне постэкспозиционного введения вакцины, относительно благоприятное течение болезни с более высокими темпами нормализации основных клинико-лабораторных показателей обратно коррелирует с возрастом пациентов. Аналогичная картина наблюдается и при естественном развитии патологического процесса при ГА.

2. Постэкспозиционная прививка против ГА в очаге инфекции не оказывает существенного влияния на основные клинические характеристики манифестных форм гепатита, что предоставляет возможность выбора активной тактики в борьбе со вспышками заболевания, без проведения скрининга на перенесенный ГА.

3. Динамика основных лабораторных показателей у больных легкими и среднетяжелыми формами ГА, развившегося на фоне постэкспозиционной прививки препаратом «Хаврикс», свидетельствует об отсутствии значимого влияния вакцинации на важнейшие звенья патологического процесса у больных с гепатитом.