Важнейшим направлением фармакоэкономических исследований антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии (ВП) является изучение её рациональности [6]. Ориентировочное представление о рациональности антибактериальной терапии (АБТ) может быть получено на основании изучения способов назначения антибиотиков [4, 7]. При этом наиболее важными параметрами являются пути введения антибиотиков (парентеральный и энтеральный), количество получаемых антибиотиков, включая монотерапию и комбинированную АБТ с применением 2–3 антибиотиков одновременно или последовательно [1, 2, 3, 5].

Цель исследования – обосновать рациональность назначения антибиотикотерапии при различной степени тяжести внебольничной пневмонии у пациентов стационара.

Материалы и методы исследования

Основная группа состояла из 75 больных острой внебольничной пневмонией, получающих лечение в стационаре, и 75 репрезентативно выбранных среди жителей г. Владивостока контрольной группы здоровых одного половозрастного состава. Для реализации цели использованы следующие монетарные методы: анализ стоимости болезни (СОI – cost of illness); анализ сведения к минимуму издержек (СМА – cost minimization analysis); анализ эффективности затрат (СЕА – cost effectiveness analysis); анализ полезности затрат (СИА – cost utility analysis); анализ затрат и результатов (прибыли, выгоды) (СВА – cost benefit analysis). Фармакоэкономическая оценка АБТ включала как входы (затрачиваемые ресурсы), так и выходы (улучшение здоровья). Входы или затраты включали прямые и косвенные издержки и нематериальные или неизмеримые затраты.

Результаты исследования и их обсуждение

Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии был основан на том, что у госпитализированных пациентов более тяжелое течение внебольничной пневмонии (ВП). В случае тяжелого течения ВП антибактериальную терапию начинали с парентеральных антибиотиков. Через 2–4 дня после нормализации температуры тела, уменьшении интоксикации и симптомов заболевания был возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (категория доказательств В). У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП назначалось парентеральное применение ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре (категории доказательств В и С) [2]. Это обстоятельство сделало оправданным применение b-лактама у больных ВП в комбинации с макролидом или монотерапии респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

При тяжелой ВП назначение антибиотиков считалось неотложным (категория доказательств В) и отсрочка в их назначении на 4 часа и более могла ухудшить прогноз. Препаратами выбора являлись цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение отдавалось респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводились внутривенно.

Ступенчатая антибактериальная терапия ВП осуществлялась двухэтапно: переход на пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная цель ступенчатой терапии заключалась в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивало значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. При переходе с парентерального на пероральный антибиотик использовались следующие критерии: снижение температуры тела до < 37,5 °С при двух измерениях с интервалом 8 часов; уменьшение одышки; отсутствие нарушения сознания; положительная динамика других симптомов заболевания; отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте; согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение. Для ступенчатой терапии использовались амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин. Критерии эффективности АБТ первоначально оценивались через 48–72 часа после начала лечения: снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности.

При сохранении высокой лихорадки и интоксикации или прогрессировании симптомов заболевания, лечение считалось неэффективным. В этом случае пересматривалась тактика АБТ. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в табл. 1.

Для экономического обоснования рациональных программ антибактериальной терапии (АБТ) у пациентов с ВП оценивали: прямые издержки (расходы); непрямые или косвенные издержки; нематериальные или неизмеримые затраты.

Таблица 1

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией

Таблица 2

Сравнительная оценка «стоимости-эффективности» программ антибиотикотерапии с учетом основных клинических симптомов у пациентов с внебольничной пневмонией (х ± mх)

Примечание. p – степень достоверности различий между показателями в основной группе и группе сравнения у пациентов с внебольничной пневмонией.

В расчет стоимости лечения (прямые расходы) были включены расходы на содержание пациента в лечебном учреждении; расходы на лекарственные препараты; стоимость лабораторного и инструментального обследования; стоимость медицинских процедур (внутримышечных и внутривенных инъекций); затраты, связанные с необходимостью проведения мониторинга при применении данного препарата; стоимость хранения препарата. На основании полученных результатов исследования были разработаны оптимальные программы АБТ в зависимости от степени тяжести ВП. При этом построение программ основывалось на широком спектре антибактериальных средств и рациональном их выборе, использовании ступенчатого принципа АБТ, определении продолжительности курса лечения и расчёте стоимости курса, что позволило оценить стоимость ВП (табл. 2).

В медицинских организациях г. Владивостока, где проводились исследования, использовались следующие средние терапевтические дозы антибактериальных препаратов (табл. 3).

Проведен анализ АБТ в двух группах: основной (1-я программа АБТ) и группе сравнения (2-я программа АБТ).

1-я программа АБТ включала назначение больным респираторных фторхинолонов, ингибиторозащищённых пенициллинов, цефалоспоринов III и IV поколения и ингибиторозащищённых цефалоспоринов, макролидов, в том числе в сочетаниях, а также ступенчатый принцип антибактериальной терапии или монотерапию с учетом степени тяжести пневмонии.

2-я программа АБТ характеризовалась использованием ранних фторхинолонов, карбопенемов, аминопенициллинов, применением нерациональных комбинаций антибиотиков, необоснованным использованием монотерапии.

На основании полученных результатов были разработаны оптимальные программы АБТ в зависимости от степени тяжести ВП. При этом учитывался широкий спектр антибактериальных средств и их рациональный выбор, возможность использования ступенчатого принципа АБТ, продолжительность курса лечения и расчёт его стоимости, что позволило оценить стоимость АБТ внебольничной пневмонии в целом, а также непрямые (косвенные) расходы, понесенные в результате заболевания обществом в целом и пациентом в частности (не входят в затраты здравоохранения). Наиболее полное понятие непрямых расходов включает в себя как расходы общества (потери производства), так и социальные расходы (выплаты пенсий по инвалидности, листам нетрудоспособности, неуплата налогов по болезни). Проведение точной количественной оценки непрямых расходов для каждого пациента без учета этих данных представляло определённые трудности. Имеющиеся в литературе данные по примерному распределению прямых и косвенных затрат в процентах от общих затрат позволило допустить аналогичное распределение их применительно к ВП. В настоящем исследовании исходили из того, что косвенные затраты при ВП составляли 30 % от общих затрат [2, 5].

Нематериальные или неизмеримые затраты представляют собой человеческие факторы, которые нельзя точно количественно измерить. Например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие самой болезни и проводимого лечения. Для их оценки нами была использована оценка измерения параметра КЖ – болезненных ощущений и страданий. Измеритель имеет 10 шкал от 0 до 10 баллов, 4 градации их оценки: 0 баллов – отсутствие, 1–3 балла – лёгкие, 4–7 баллов – умеренные и 8–10 баллов – тяжёлые болезненные ощущения и страдания.

Каждый пациент субъективно оценивал свои болезненные ощущения и страдания и отмечал их на измерителе. Количественная оценка пациентом этих показателей давала возможность объективизировать нематериальные затраты на лечение.

У обследованных пациентов с ВП были выявлены различные уровни нематериальных (или неизмеримых) затрат как в основных, так и в группах сравнения пациентов со средней и с тяжёлой степенью тяжести ВП (рис. 1).

При средней степени тяжести ВП исходные показатели до АБТ были почти равными и составляли 7,2 ± 0,7 и 7,3 ± 0,7 балла в основной группе и группе сравнения без достоверных различий (р > 0,5). После окончания курса лечения эти показатели достоверно снизились в основной группе до 2,8 ± 0,3 балла или в 2,6 раза (р < 0,001), а в группе сравнения до 4,8 ± 0,6 балла или в 1,5 раза (р < 0,001).

При тяжёлой ВП исходные показатели до АБТ были близкими в пределах 8,8 ± 0,8 балла и 9,0 ± 0,9 балла без достоверных различий (р > 0,5). По окончании курса АБТ эти величины достоверно снизились до 3,0 ± 0,3 балла или в 2,9 раза (р < 0,001) в основной группе и до 6,0 баллов или в 1,5 раза (р < 0,01) в группе сравнения.

Таблица 3

Средние терапевтические дозы основных антибактериальных препаратов, примененных в исследовании

Рис. 1. Уровни нематериальных затрат по оценкам показателей качества жизни до и после антибиотикотерапии при средней и тяжелой степени тяжести внебольничной пневмонии в баллах (* – р < 0,05)

Таблица 4

Частота способов назначения антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии

Примечание. % от общего числа больных в группе.

Рис. 2. Частота применения парентеральной и энтеральной антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии

Таким образом, 1-я программа АБТ при лечении ВП оказала более позитивное влияние на нематериальные затраты.

Частота способов назначения АБТ зависела от характера программы и степени тяжести ВП (табл. 4, рис. 2).

Полученные данные указывали на преимущественно парентеральное введение антибиотиков (93,3–100 %), а в основной группе больных ВП средней степени тяжести соотношение парентерального и энтерального пути введения антибиотиков изменилось с увеличением частоты парентерального и уменьшением частоты энтерального пути в 1,9 раза и составило 2:1. Комбинированная АБТ из 2–3 препаратов назначалась преимущественно у пациентов с тяжелой ВП: 84,8 % в основной группе и в 50 % случаев в группе сравнения. При ВП средней степени тяжести комбинированная АБТ с одновременным использованием 2–3 антибиотиков использовалась в 6,4 раза реже в основной группе, чем в группе сравнения.

Оценка рациональности АБТ у больных ВП в случаях эмпирического подхода проводилась по следующим критериям: путь введения препарата (парентерально и энтерально); целесообразность назначения антибиотика с учётом клинико-лабораторных данных; правильность выбора дозировки; кратность введения препарата; токсичность антибиотика.

Предложенный нами средний показатель рациональности (СПР) определялся числом положительных оценок из общего максимально возможного числа (или суммы) оцениваемых критериев в каждой группе обследованных и выражался в процентах. Например, число положительных оценок = 138 в основной группе, сумма оцениваемых критериев в этой группе равнялась 5 критериев×32 пациента = 160, а СПР = 86,2 % (то есть 138 от 160).

В результате проведённых исследований были получены оценки рациональности АБТ с учётом различных критериев в группах сравнения (табл. 5).

Таблица 5

Оценка рациональности антибиотикотерапии внебольничной пневмонии с учетом различных критериев (абс, р ± mр, %)

Примечание. % от общего числа больных в группе.