Стафилококк признан одним из наиболее распространенных возбудителей различных инфекций человека. Устойчивость к антимикробным препаратам среди стафилококков является растущей проблемой. Это привело к возобновлению интереса к использованию макролидов, линкозамидов и стрептограминов [6, 7]. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины были объединены в одну группу (МЛС), это связано с общностью их механизмов действия и резистентности к ним микроорганизмов. Устойчивость к препаратам группы МЛС может быть связана с модификацией мишени действия, их активным выведением и быстрой инактивацией [4].

Наиболее распространенным и клинически важным механизмом резистентности стафилококков является метилирование. Известны два основных типа экспрессии устойчивости, связанной с метилированием: конститутивный и индуцибельный. При конститутивном типе синтез фермента метилазы (соответственно модификация мишени) происходит постоянно и не зависит от внешних условий, и бактерии проявляют перекрестную устойчивость ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам. При индуцибельном – фермент синтезируется только в ответ на появление в окружающей среде антибиотиков. Штаммы с индуцибельным характером экспрессии метилаз, устойчивые к 14- и 15-членным макролидам, сохраняют чувствительность к 16 -членным макролидам и стрептограминам [4].

В последнее время, клиндамицин из-за его активного проникновения в ткани, является одним из наиболее эффективных антибиотиков в лечении инфекций, вызванных Staphylococcus aureus, особенно кожи и мягких тканей и остеомиелита [8].

Тем не менее выявленные чувствительные к клиндамицину стафилококки могут проявить индуцибельную резистентность во время проводимого лечения. На основании проведенных исследований было сделано заключение, что резистентные к эритромицину и чувствительные к клиндамицину стафилококки в ходе антибиотикотерапии могут приобретать резистентность, что и приводит к неэффективности проводимого лечения. Исходя из этого, возникает необходимость определения индуцибельного типа резистентности к клиндамицину с помощью постановки диско-диффузионого D-теста, для выявления антагонизма между клиндамицином и эритромицином [9, 10].

Цель исследования: выявление частоты встречаемости индуцибельного типа резистентности к клиндамицину среди стафилококков, выделенных у больных хроническим остеомиелитом, леченных в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в 2013–2014 гг. При микробиологическом исследовании содержимого ран, свищей у больных хроническим остеомиелитом взято 308 проб и выявлено 230 штаммов различных видов стафилококков. Идентификация бактерий и их антибиотикочувствительность проводилась как в соответствии с общепринятыми рекомендациями, так и при помощи баканализатора «WalkAway-40 Plus» («Siemens»), с использованием коммерческих микротест-систем [1, 2, 3]. Нами проведено определение индуцибельного типа резистентности к клиндамицину с помощью постановки диско-диффузионого D-теста у 29 штаммов стафилококков, устойчивых к эритромицину и восприимчивых к клиндамицину [5].

Рис. 1. Д-зона ингибирования вокруг диска с клиндамицином указывает на индуцибельный тип резистентности

Методика постановки D-теста и интерпритация результатов осуществлялась следующим образом: суспензию Staphylococcus spp. мутностью 0,5 McFarland наносили на поверхность Мюллера-Хинтон агара в чашке Петри, затем помещали диски с эритромицином (15 мкг) и клиндамицином (2 мкг) на расстоянии между ними 15 мм. После инкубации при 37°C в течение 18–24 часов уплощение зоны (D-образные) вокруг клиндамицина указывало на индуцибельный тип резистентности к клиндамицину (рис. 1). Если D-тест положительный (D+), то изолят следует считать устойчивым к клиндамицину, если отрицательный (D-), то чувствительным.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам идентификации установлено, что видовой состав выявленных стафилококков включал: коагулазоположительный вид S. aureus – 174 шамма и ряд коагулазонегативных видов (S. epidermidis, S. hyicus, S. auricularis, S. haemolyticus, S. hominis, S. capitis, S. saprophyticus) – 56 штаммов. Среди выявленных стафилококков S. aureus встречался в три раза чаще (рис. 2).

Рис. 2. Частота выявления Staphylococcus aureus и коагулазонегативных стафилококков из ран и свищей у больных хроническим остеомиелитом

Проведена сравнительная характеристика восприимчивости стафилококков к эритромицину и клиндамицину (рис. 3). Было установлено, что чаще встречаются штаммы, резистентные к эритромицину, причем у метициллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков (MRCNS) эта разница составляла 36,4 %.

Среди метициллинрезистентных штаммов устойчивых к клиндамицину и эритромицину лидирующее положение занимает S. aureus, среди метициллинчувствительных – коагулазонегативные стафилококки (CNS).

Рис. 3. Сравнительная характеристика резистентности эритромицина и клиндамицина к стафилококкам. Примечание. MRSA – метициллинрезистентные Staphylococcus aureus, MRCNS – метициллинрезистентные коагулазонегативные стафилококки, MSSA – метициллинчувствительные Staphylococcus aureus, MSCNS – метициллинчувствительные коагулазонегативные стафилококки

Сравнение различных типов восприимчивости стафилококка к клиндамицину и эритромицину

Примечание. CL-S = Клиндамицин чувствительный, CL–R = Клиндамицин резистентный ER–S = Эритромицин чувствительный, ER–R = Эритромицин резистентный, D – тест положительный = (D⁺), D – тест отрицательный = (D^–).

Структура восприимчивости стафилококков к клиндамицину и эритромицину рассмотрена в таблице. Как видно из таблицы, одновременно к обеим препаратам проявили чувствительность S. aureus – 74,7 % и CNS – 51,8 %, устойчивость (конститутивный тип резистентности) проявили 17,2 % S. aureus и 17,8 % CNS. На D-тест было исследовано 29 штаммов (S. aureus – 13 и CNS – 16), индуцибельный тип резистентности выявлен у 9 (5,2 %) и 8 (14,3 %) соответственно. Также выявлено по одному штамму стафилококков, резистентных к клиндамицину и чувствительных к эритромицину.

Согласно нашим исследованиям у больных хроническим остеомиелитом выявлен высокий процент штаммов S. aureus, чувствительных к эритромицину (75,3 %) и клиндамицину (77,0 %), индуцибельная резистентность к клиндамицину составила 5,2 %. Коагулазонегативные стафилококки были менее чувствительны к эритромицину, чем S. aureus, их устойчивость составила 46,6 %, чаще проявлялась индуцибельная резистентность к клиндамицину (14,3 %).

Заключение

Для принятия соответствующих решений терапии необходимы точные данные чувствительности выявленных микроорганизмов. Характер резистентности стафилококков к макролидам варьируется в разных регионах. За исследуемый период в «РНЦ «ВТО» частота распространения индуцибельного фенотипа устойчивости к клиндамицину среди стафилококков у больных хроническим остеомиелитом составила 7,4 %. D-тест является простым и надежным способом для определения индуцибельной резистентности стафилококков к группе МЛС в обычной микробиологической лаборатории. Для формирования стратегии антибактериальной терапии на региональном уровне необходимо проведение микробиологического мониторинга.