Проблема хирургического лечения острого аппендицита (ОА) до настоящего времени сохраняет свою актуальность. До 50 % госпитализированных в хирургические стационары составляют больные с подозрением на аппендицит [6]. Около 40 % от всех хирургических вмешательств в ургентной хирургии приходится на аппендэктомию, из них от 4 до 35,5 % выполняются ошибочно [13, 17, 20], а частота послеоперационных осложнений после напрасных аппендэктомий выше, чем при деструктивных аппендицитах [8, 14]. Высокая частота диагностических ошибок наблюдается на догоспитальном этапе, а также при обследовании в стационаре и во время операции. Клинические проявления ОА хорошо изучены, выявлено большое количество симптомов и синдромов. К сожалению, ни один из известных симптомов не является патогномоничным для ОА и выявляется при многих других острых заболеваниях живота. В исследованиях Сороки А.К. (2013) из 1729 больных, поступивших в стационар с клиническими проявлениями ОА, диагноз был подтвержден у 933 (54 %). Клинические проявления и диагностические признаки не всегда соответствуют морфологическим изменениям червеобразного отростка (ЧО). Типичная клиническая симптоматика (выраженный симптом Кохера, симптомы раздражения брюшины) при поступлении в стационар наблюдались у 60,6 % больных с катаральным аппендицитом, установленном при гистологическом исследовании. При флегмонозном аппендиците аналогичные симптомы выявлены у 78,3 %, а при гангренозном – у 68,7 %. Стертая клиническая картина (симптом Кохера, сомнительные симптомы раздражения брюшины или только боли в правой подвздошной области) отмечена у 33,0 % больных с катаральным аппендицитом, у 19,0 % – с флегмонозным и у 20,8 % – с гангренозным аппендицитом.

Исследование количества лейкоцитов у больных с подозрением на ОА с малой степенью достоверности позволяет судить о формах морфологических изменений ЧО. По данным Касимова Р.Р. и с. (2012, 2013), уровень лейкоцитов при недеструктивном аппендиците оказался в пределах нормальных показателей у 32,6 %, при деструктивном – у 25,8 %, в то время как при отсутствии воспалительных изменений в ЧО у 37,5 % наблюдался лейкоцитоз, причину которого только у половины больных можно было объяснить сопутствующими заболеваниями.

Таким образом, данные последних лет подтверждают наблюдения большого количества других исследователей [2-7, 12, 18-20] и свидетельствуют о неизбежности ошибок в диагностике ОА при использовании только клинических симптомов и лабораторных данных, что приводит к неоправданным или запоздалым операциям.

Наибольшие трудности при постановке диагноза возникают при атипичных формах ОА с нетипичным расположением ЧО, а также у молодых женщин и больных пожилого и старческого возраста.

Системы балльной оценки (СБО) и диагностические шкалы клинической оценки в диагностике острого аппендицита

Для облегчения диагностики ОА и повышения её достоверности предлагаются и применяются различные системы балльной оценки (СБО) признаков, симптомов и лабораторных данных. Наибольшее распространение из них получила СБО, 1986 А. Alvarado [6, 10, 21, 23, 24]. В диагностическую таблицу этой системы включены 6 клинических симптомов и признаков и 2 лабораторных показателя (табл. 1).

Таблица 1

Система балльной оценки А. Alvarado (1986)

Суммирование балов 8 признаков определяет индекс ОА. Точность диагностики составляет 82,7-90,0 %, а доля необоснованных аппендэктомий при её использовании – 14,3-17,5 %. Чувствительность в диапазоне 5-6 баллов составляет 58-88 %. При 7 баллах и выше чувствительность для взрослых мужчин колеблется от 92,6 до 95,8 %, а у женщин репродуктивного возраста – от 76,7 % до 88,8 %.

При сумме в 1-4 балла ОА исключается с большой долей вероятности и рекомендуется амбулаторный контрольный осмотр через 24 часа. Однако, по мнению Дубровского А.С. и соавт. (2013), при таком индексе остается риск наличия ОА у 5 % больных, поэтому требуется наблюдение в стационаре. При 5-6 баллах необходим клинический осмотр каждые 2-3 часа с повторным исследованием крови через 4-8 часов и применением ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). При 7-10 баллах диагноз наиболее вероятен и нет необходимости в проведении дополнительных обследований. Исключение составляют женщины репродуктивного возраста и лица старше 60 лет.

При использовании СБО А. Alvarado сложно диагностировать гангренозный аппендицит, имеющий высокий риск развития перфораций, так как в систему включены симптомы, характерные для неосложненного аппендицита.

Шатобалов В.К. и Рамозанов Р.Р. (2012) предлагают для рассмотрения и дальнейшего изучения свою версию измененной таблицы А. Alvarado, включив симптомы, характерные для гангренозного аппендицита, перитонита: расширение зоны боли, ее усиление или стихание (некроз отростка – стадия иллюзорного улучшения), повторная рвота, вздутие живота, ослабление или отсутствие брюшного типа дыхания и перистальтики, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга, температура больше 38,5-39 °С или несоответствие температуры/пульса, лейкоцитоз больше 15-20 тыс. или лейкопения.

Касимовым Р.Р. и Мухиным А.С. (2013) разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Шкала диагностики ОА включает помимо клинических и лабораторных признаков, использованных в СБО А. Alvarado, лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень СРБ (табл. 2). Балльные значения признаков в зависимости от их значимости просчитаны математически и округлены до целого.

Таблица 2

Шкала диагностики ОА

При сумме баллов до 16 включительно ОА маловероятен, при 17-29 баллах – вероятен, при 30 баллах выше – у больного ОА. Чувствительность шкалы – 95,0 %, специфичность – 100 %, общая точность – 97,5 %, ложноотрицательный ответ – 5 %, ложноположительный ответ – 0 %, положительная предсказанная ценность – 95,2 %. При вероятности ОА показана обязательная госпитализация с активным наблюдением. Если УЗИ- признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ, следует проводить динамическое наблюдение с повторным определением количества баллов через каждые 2 часа. При сохраняющемся сомнении в диагнозе показана видеолапароскопия.

При 30 баллах и выше авторы считают целесообразным выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

В основу следующей дифференциально-диагностической таблицы ОА (табл. 3) положены 2 признака: разница в аксилярной и ректальной температуре и локализация начала боли [12]. Таблица включает 10 клинических и лабораторных симптомов. По мнению авторов, метод имеет прогностическую ценность при ОА до 95-96 %. Сумма баллов 41 и более свидетельствует о деструктивном ЧО, при 35-41 баллах показана лапароскопия. При сумме баллов менее 35 показано наблюдение и дообследование для уточнения диагноза.

Таблица 3

Математическая дифференциально-диагностическая таблица

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации;

ППО – правая подвздошная область;

Недостатком метода является его трудоёмкость и громоздкость.

Натрошвили А.Г. и с. (2010), взяв за основу методику А. Alvarado и большинство клинико-лабораторных симптомов СБО, включили данные УЗИ (основные и косвенные признаки ОА) и создали модифицированную диагностическую шкалу. Чувствительность, специфичность, точность шкалы составляют 87,0 %, 96,7 %, 94,0 %, соответственно. Применение шкалы позволило уменьшить число напрасных аппендэктомий до 12,3 %.

Инструментальные методы диагностики ОА

В сложных случаях для диагностики острого аппендицита применяют УЗИ, КТ и лапароскопию [3, 10, 17, 19, 22]. К преимуществам УЗИ относятся его доступность, неинвазивность, возможность использования в динамике и довольно высокую информативность. Чувствительность метода составляет 74-95 %, специфичность – 47,0-99,1 %, точность 71-98,3 % [3, 10, 15]. Информативность повышается при цветном допплеровском картировании.

В то же время имеются наблюдения [7, 19] о более низкой достоверности УЗИ при ОА (50-63,3 %), что объясняется сложностью визуализации катаральных изменений в ЧО, невозможностью выполнения прямой его эхолокации при нетипичном его расположении, трудностями при аэроколии. На результаты исследования влияют несоблюдение методики и недостаточная квалификация специалистов. Присутствие опытного врача УЗИ-диагностики в каждой дежурной бригаде повышает эффективность исследования [16].

КТ имеет высокую чувствительность (80-100 %), специфичность (95-99 %) и точность (93-98 %) [15]. Применение КТ при индексе ОА по СБО А. Alvarado равном 7-8 баллам повышает точность диагностики ОА с 55-88 % до 92-98 %. Однако лучевая нагрузка и высокая стоимость значительно ограничивают ее применение в большинстве лечебных учреждений.

Лапароскопия является наиболее точным методом диагностики ОА [17, 18]. Диагностическая лапароскопия обладает высокой чувствительностью (92,0-99,5 %), специфичностью (91,1-95,7 %) и точностью (92,0-98,3 %), позволяет не только установить характер изменения ЧО, но и провести полноценную ревизию брюшной полости. При этом, она не позволяет полностью исключить диагностические ошибки, но способствует снизить их до 1,7-3,0 % и уменьшить число необоснованных операций до 10 % [1, 10]. В 6,6-8,5 % наблюдений исследование малоинформативно из-за существующих анатомических особенностей. Недостатки метода – инвазивность, необходимость применения общего обезболивания, возможность развития посленаркозных и послеоперационных осложнений. Достоинствами метода наряду с высокой информативностью является возможность перехода из диагностической манипуляции в лечебную, что позволяет уменьшить травматичность операции, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности [4, 11, 25].

Следовательно, эффективность диагностики и выбора лечебной тактики при ОА в 35-40 % наблюдений может быть затруднительна. Этому способствует распространенность заболевания и сложность диагностики из-за отсутствия патогномоничных симптомов, изменения типичных клинических проявлений, возможности развития различных осложнений, а также пола и возраста пациентов. Частота необоснованных операций вследствие этого может достигать более 35,5 % наблюдений.

Применение балльных систем позволяет улучшить диагностику ОА, снизить число необоснованных операций. При неуточненном диагнозе показано применение современных инструментальных методов исследования, точность диагностики которых составляет при УЗИ – 71-98,3 %, при КТ – 93-98 %, при лапароскопии – 92-98,3 %.