Флегмона заднего средостения - тяжелейшее, бурно развивающееся гнойно-некротическое воспаление его клетчаточных образований с вовлечением в процесс смежных серозных полостей. Летальность от медиастинита в России варьирует между 32 и 98%, чем дальше от специализированных центров, тем выше смертность [1,3,4,5].
Причина столь высокой летальности не только в трудности диагностики, тяжести течения медиастинита, поздней хирургической помощи, но и в технической сложности, травматичности и недостаточной эффективности дренирования через доступы к заднему средостению, предложенные более 100 лет назад И.И. Насиловым, В.И. Разумовским, более 80 лет назад А.Г. Савиных.
Цель исследования - снизить уровень операционной травмы на этапе оперативного доступа, повысит эффективность хирургического компонента комплексного лечения больных с флегмоной заднего средостения, повысить процент их выживаемости.
Задача исследования - поиск новых путей дренирования заднего средостения, сопряжённых с минимальной операционной травмой и направленностью канала, отвечающей законам гидродинамики и принципам хирургической асептики, обеспечивающих полноценный пассивный отток гноя из средостения и возможность одновременной активной эвакуации экссудата из плевральной полости.
Материалы и методы
На 11 трупах взрослых людей разработан передний мини-доступ к правой плевральной полости в V межреберье и способ закрытой задней наддиафрагмальной медиастинотомии с её стороны с последующим активным дренированием трубчатым дренажом с боковыми отверстиями.
Обоснование способа
Гнойный плеврит может существовать в течение недель и даже месяцев с выраженными симптомами интоксикации организма, однако бактериемия при этом, как правило, не возникает, т.к. плевра покрыта эндотелием, обладающим способностью противостоять проникновению бактерий за его пределы. Почти у 100% больных с задним гнойным медиастинитом, возникшим после перфорации стенки грудного отдела пищевода, уже через сутки в правой плевральной полости определяется воспалительный экссудат.
Дном флегмоны заднего средостения становится поясничный отдел диафрагмы. Быстро накапливающийся гнойный экссудат и газ отслаивает средостенную и рёберную плевру, проникает в парааортальную, парабронхиальную, ретроплевральную, межрёберную клетчатку, в плевральную полость. Стенки сосудов средостения, оказавшихся в гнойной среде, не обладают барьерным эндотелиальным покрытием, способным противостоять проникновению микробных тел в кровь и лимфу, развитию бактериального сепсиса [2]. Для прекращения экспансии гноя очень важно быстро и поностью опорожнить полость флегмоны сообразно законам гидродинамики и с минимальной операционной травмой.
Техника операции
Положение больного - на спине. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием.
Отступив на 2 см кнаружи от правого края грудины до линии пересечения с внутренним краем правой прямой мышцы живота, выполняется линейный послойный разрез тканей над V межреерьем, рассекается париетальная плевра (рис. 1).
Рис. 1. Схема линии разреза кожи в начале мини-доступа к правой плевральной полости
и к заднему средостению с её стороны
Между краем лёгкого и диафрагмой вводят плотный марлевый тупфер на корнцанге. По средостенно-диафрагмаль-ному синусу плевры его продвигают кзади, ощущая через корнцанг толчки сердца (в клиническом случае). Толчки сердца перестают ощущаться, когда тупфер выходит на участок средостенной плевры позади него. Прижав тупфер к средостенной плевре, совершают поворот корнцанга против часовой стрелки на 360 градусов, отрывают, таким образом, участок плевры шириной до 3 см от диафрагмы. Образовавшееся отверстие - ворота достаточные для пассивного оттока всей массы секвестрированной средостенной клетчатки и гнойного экссудата в правую плевральную полость, когда больной находится в среднефизиологическом положении. Плевральную полость освобождают от гнойных масс электроотсосом и промывают раствором антисептика. По ходу средостенно-диафрагмального синуса плевры устанавливают дренажную трубку с боковыми отверстиями и с внутренним диаметром 10 мм концом к отверстию в плевре (рис. 2).
Рис. 2. Схема, отражающая направления оттока гнойного экссудата из заднего средостения и плевральной полости
1) париетальная плевра; 2) средостенная
плевра; 3) сердце; 4) дренажная трубка
Рану зашивают до дренажа, дренаж фиксируют швом к коже и через подводный клапан подключают к системе отсоса.
Преимущества способа
1. Техническая простота и доступность для хирургов районных больниц, возможность оказывать срочную хирургическую помощь больным с задним гнойным медиастинитом в районных больницах.
2. Среднефизиологическое положение больного в процессе лечения обеспечивает постоянный пассивный отток гноя из средостения в плевральную полость по закону гидродинамики.
3. Дренажная трубка, установленная в плевральной полости концом к отверстию в плевре, активно эвакуирует гной, изливающийся из средостения, не дав ему растечься.
4. Экссудат плевральной полости перемещается от периферии к средостению и ускоряет локализацию и санацию гнойных очагов плевральной полости и средостения.
5. Пищевод остаётся окутанным средостенной плеврой, что способствует очищению от некротических масс, сгустков фибрина и гноя.
6. Слизь из перфорационного отверстия пищевода сливается сразу к диафрагме и в плевральную полость к дренажу, исключая образование слепков фибрина, последующей их организации с вовлечением лёгочных вен.
7. В средостении нет дренажной трубки, способной вызвать пролежень сосуда и смертельное кровотечение.
8. Больной не испытывает страданий от дренажа.
9. Не сложна замена дренажа плевральной полости, в случае его окклюзии фибрином.
Способ применён у 3 больных с флегмоной заднего средостения, обусловленной механической перфорацией грудного отдела пищевода. Во всех 3-х случаях по состоянию больных прогноз не был оптимистичным, т.к. все они поступили в клинику позже 24 часов с момента перфорации пищевода, но все трое выздоровели. На фоне интенсивной терапии положительная динамика в их состоянии была очевидной с первых суток. Гнойный процесс в заднем средостении и плевральной полости купировался в течение 7 суток. Пищеводный свищ закрылся через 7, 11 и 13 уток. Дренаж удалён через 13, 17 и 20 суток соответственно после его установки. Гастростомическая трубка удалена через 15, 20 и 25 суток после удаления дренажа из плевральной полости.
Выводы
1. Способ закрытой задней медиастинотомии через мини-доступ со стороны правой плевральной полости сопряжён с минимальной операционной травмой, обеспечивает эффективный пассивный отток гноя из средостения в правую плевральную полость в среднефизиологическом положении больного.
2. Закрытое активное дренирование правой плевральной полости трубчатым дренажом через передний мини-доступ в V межреберье технически простой, доступный хирургам районных больниц способ, владение которым может приблизить и ускорить неотложную хирургическую помощь больным с перфорацией грудного отдела пищевода и задним гнойным медиастинитом, повысить их выживаемость.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Абакумов М.М., Погодина А.Н. Неотложная хирургия пищевода. //Хирургия. - 1992. - № 4. - С. 3-7.
- Шипулин П.П., Мартинюк, Байдан В.И., Прохода С.А. Лечение острого гнойного медиастинита. //Хирургия. - 2001. №6. - С. 58-61.
- Burnett C.M., Rossemurgy A.S., Pfeiffer E.A. Life - Threatening acute posterior mediastinitis due to esophageal perforation. //Ann Thorac Surg - 1990. № 49. Т. 6. - Р. 979 - 983.
- Guillo C.H., Witkins F.W. Esophageal repair following late diagnosis in intrathoracic perforation. //Ann Thorac Surg. - 1975. -№ 20. Р.387 - 399.
- Salo J.A., Isolauri J.O., Heikkila L.J. et al. Management of delayer esophageal perforation with mediastinal sepsis. //J.ThoracCardiovasc Surg 1993. - №106. Т. 6. - Р. 1088 - 1091.
Библиографическая ссылка
Самотёсов П.А., Залевский А.А., Петухова О.В. СПОСОБ ЗАКРЫТОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ И ПРАВОСТОРОННЕГО ПЛЕВРИТА // Успехи современного естествознания. – 2010. – № 1. – С. 20-22;URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=7563 (дата обращения: 19.04.2024).