Научный журнал
Успехи современного естествознания
ISSN 1681-7494
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,775

ИММУННЫЙ ГОМЕОСТАЗ У БОЛЬНЫХ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ УЗЛОВОГО ЗОБА

Катеруша Е.И. Елисеев Ю.Ю.
Изучено состояние иммунной системы у прооперированных больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Установлено достоверное снижение абсолютных показателей иммунитета в клеточных и гуморальных звеньях. В основе механизмов нарушений регуляции иммунного ответа лежат как модуляции свойств отдельных популяций иммуннокомпетентных клеток, так и на молекулярно-генетическом уровне за счет изменения экспрессии генов цитокинов. Выявлена тесная взаимозависимость нейроэндокринной и иммунной систем в реабилитации иммунного гомеостаза в пост операционный период. Для оценки иммунного статуса определялся субпопуляционный состав лимфацитов периферической крови и иммуноглобулины. Исследована клиническая эффективность комплексного применения иммуномодуляторов и тиреоидных препаратов. Обосновано применение в комплексном лечении послеоперационных пациентов с узловым зобом иммунофана, нуклеината натрия в комплексе с гормональными препаратами.

Патологические изменения в щитовидной железе приводят к нарушениям в регуляции иммунного ответа не только за счет модуляции свойств отдельных популяций иммунокомпетентных генов, но и на молекулярно - генетическом, внутриклеточном уровнях, с помощью изменения экспрессии разных форм цитокинов. Тесная взаимосвязь и взаимозависимость нейроэндокринной и иммунной систем позволяют обоснованно говорить о необходимости комплексного подхода к ведению больных с узловыми образованиями щитовидной железы [3]. С этой точки зрения представляется актуальным применение лекарственных способов воздействия, позволяющих корригировать нарушения разных параметров единого структурно-функционального блока иммунно-эндокринной системы.

Узловые образования щитовидной железы являются распространенной проблемой и диагностируются у 20-67% случайно отобранных людей, при этом с более высокой вероятностью у женщин и лиц пожилого возраста обоего пола. Терапевтические методы лечения направлены в основном на достижение эутиреоза за счет заместительной терапии, но они не способны восстановить иммунодепрессию после оперативного лечения, что ведет к возникновению рецидива зоба. Так, рецидивы зоба возникают при энуклеации узлов в 47,4%, при гемитиреоидэктомии в 37%, субтотальной резекции - 23% [7]. Трудность лечения таких больных обусловлена выраженным рубцово-спаечным процессом в ложе щитовидной железы, нарушением капсулы железы и отсутствием четких границ тканей [1]. Наиболее высокая частота рецидивов дифференцированного рака отмечается в течение первых 5 лет после операции [6]. Повторные операции приводят к возрастанию риска послеоперационных осложнений в 3-10 раз [2].Таким образом, наиболее распространенным в медицинской практике для предупреждения рецидива узлового зоба после операции на щитовидной железе является использование заместительной терапии тиреоидными гормонами (гормонами щитовидной железы). С целью снижения уровня ТТГ до 0,1-0,3 мМЕ/л рекомендовано назначение гормонов щитовидной железы в дозе 100-150 мкг в сутки. Расчет дозы: от 2,2 до 2,5 мкг на 1 кг веса в день. Принимается вся суточная доза утром, натощак в один прием [4].

Тиреоидные препараты устраняют симптомы гипотиреоза, поддерживают нормальный обмен веществ в организме. Кроме того, они необходимы для нормального функционирования всех органов и функциональных систем организма:

  • Стимулируют глюконеогенез и метаболизацию углеводов.
  • Стимулируют метаболизацию жиров.
  • Активизируют костный метаболизм с активацией функции остеобластов и остеокластов.
  • Усиливают сократимость миокарда и увеличивают объем выброса крови, систолическое и пульсовое давление, а также потребность миокарда в кислороде.
  • Влияют на синтез, транспорт, метаболизм и периферические эффекты половых гормонов [8].

Критерием адекватности лечения является исчезновение симптомов недостаточной функции щитовидной железы. Иногда возникает вопрос о целесообразности использования комбинированных препаратов, содержащих и тироксин, и трийодтиронин в различных соотношениях. По современным представлениям, показанием к использованию комбинированных препаратов является нарушение периферической конверсии гормонов тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3). Монотерапия Т4 имеет неоспоримое преимущество перед комбинацией Т4 и Т3, поскольку позволяет избежать экзогенного субклинического тиреотоксикоза. Препараты гормонов щитовидной железы назначаются либо для заместительной, либо для супрессивной терапии. Ряд ретроспективных исследований по поводу узлового зоба с длительностью наблюдения от 5 до 8 лет показали, что назначение левотироксина не снижает частоту рецидивов зоба [6]. Оперативное лечение на гормональном органе является стрессом для организма приводящий к нарушению иммунного гомеостаза на долгие месяцы, и даже годы.

Хирургическая агрессия в первую очередь влияет на показатели клеточного звена иммунитета:

  • отмечено снижение уровня лимфоцитов периферической крови в первые двое - трое суток после операции на 5-8%;
  • среди популяций наибольшее изменение претерпевают Т-клетки: общее число Т-лимфоцитов уменьшается на 11-13%, тогда как уровень В-клеток снижается всего на 2-4%;
  • уровень Т-лимфоцитов с хелперной активностью после обезболивания и операции снижается на 7-8%, причем такая тенденция прослеживается довольно длительное время (до пяти-семи суток);
  • показатели Т-супрессоров также подвержены изменениям: уровень их снижается, однако не так значительно, как Т-хелперов, и составляет к концу третьих суток 97-99% от исходного;
  • соотношение Тх/Тс снижается на 8-10%, что говорит о наличии кооперативных расстройств в системе иммунитета.

В настоящее время благодаря достижениям клеточной и молекулярной иммунологии установлена основная причина развития индуцированного иммунодефицита после хирургической операции. Этой причиной является нарушение взаимодействия между двумя основными иммунорегуляторными субпопуляциями лимфоцитов: TH1-и ТН2-клетками [8]. В нормальном организме существует определенный баланс между этими субпопуляциями лимфоцитов, обеспечивающий нормальное функционирование всех компонентов иммунной системы. В результате хирургических операций и травм развивается дисбаланс ТН1- и ТН2-клеток, заключающийся в подавлении активности первых и преобладании активности вторых [9]. ТН1-клетки продуцируют провоспалительные цитокины: ФНО и у-интерферон, играющие исключительно важную роль в противоинфекционной защите. Эти цитокины стимулируют фагоцитоз микробов нейтрофилами и макрофагами, усиливают функциональную активность NK-клеток, способствуют образованию цитотоксических Т-лимфоцитов. ТН2-клетки продуцируют противовоспалительные цитокины: ИЛ-4 и ИЛ-10. Таким образом дисбаланс ТН1- и ТН2-клеток, заключающийся в преобладании вторых над первыми, является основной причиной формирования послеоперационного иммунодефицита. Очевидно, что дисфункция иммунной системы, обусловленная как воспалительной реакцией, так и связанная с нарастающей иммунодепрессией, является не просто фоном, а одним из главных компонентов патогенеза - тем маховиком, который раскручивает основные патологические процессы в оперированном орга- не [5], что в дальнейшем ведет к возобновлению поражения данного органа.

Цель исследования - изучить состояние иммунной системы у больных с узловыми образованиями щитовидной железы в послеоперационном периоде, до начала заместительной терапии. Дать клиническую оценку эффективности применения иммуномодуляторов (иммунофана, нуклеината натрия) в сочетании с тиреоидными препаратами в послеоперационном периоде у больных с узловыми образованиями щитовидной железы.

Проанализировать результаты комплексного лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы и частоту возникновения у них рецидивов заболевания.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 126 человек с узловыми образованиями ЩЖ, из них 68 женщин и 58 мужчин. Возраст большинства больных приходится на 30-60 лет у мужчин в 49 случаях (84,4%) и у женщин в 53 случаях (77,9%). Все больные проживали в эндемичных районах по заболеваниям щитовидной железы: Приволжский Федеральный округ (Саратовская область) - 95 (75,4%), Южный Федеральный округ (Волгоградская область, Астраханская область, Чеченская республи- ка) - 31 (24,6%). Среди больных с многоузловыми поражениями щитовидной железы преобладало поражение двух долей без поражения перешейка - 65 (51,7%), одна доля была поражена у 51 больного (40,4%). Поражение одной доли включая перешеек, диагностировалось у 7 больных (5,5%), поражение двух долей с поражением перешейка - у 3 больных (2,4%).

Все больные с узловыми образованиями щитовидной железы были прооперированы. Объем оперативного вмешательства определялся в зависимости от объема поражения щитовидной железы. Большей части больных была проведена гемитиреоидэктомия одной доли железы с истмусэктомией - 81 (64,2%).Резекцию одной доли щитовидной железы без перешейка была проведена 34 больным (26,9%), резекция одной доли ЩЖ и перешейка - 4 больным (3,3%), резекция двух долей без перешейка - 7 больным (5,6%). У 10 (7,9%) больных выполнялись симультанные операции.

Оценка лабораторных показателей. У всех больных были определены параметры иммунитета, биохимические, гематологические показатели. Для оценки иммунного статуса определялся субпопуляционный состав лимфацитов периферической крови - СD3+, CD4+, CD16+, CD16+, CD19-методом люминисцентной микроскопии, отношение CD4+/CD8+, ЦИК - в акции с раствором полиэтиленгликоля на спектрометре. Иммуноглобулины (IgA, IgG, IgМ) определяли по методу Манчини.

Результаты исследования и их обсуждение

Исходные значения содержания лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови имели достоверное снижение (р < 0,05) по сравнению с группой здоровых доноров, но не выходили за пределы возрастной нормы (табл. 1). При этом отмечалось снижение абсолютных значений лейкоцитов у больных прооперированных с узловыми образованиями ЩЖдо 5,8 ± 0,022 в мкл. Количество лимфоцитов также имело тенденцию к снижению до 1,4 ± 0,013 в мкл соответственно. Относительные показатели количества лейкоцитов и лимфоцитов оставались в пределах нормы.

Таблица 1 Содержание лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови до начала исследования

 

Клинически здоровые доноры

Больные прооперированные по поводу узловых образований щитовидной железы

Р

Лейкоциты

в мкл

6,6 ± 0,024

5,8 ± 0,022

< 0,05

Лимфоциты

в мкл

2,0 ± 0,015

1,4 ± 0,013

< 0,05

Изменения гематологических показателей имели тенденцию к снижению для всех больных прооперированных по поводу узловых образований ЩЖ (табл. 2).

Таблица 2  Гематологические показатели у больных с узловыми образованиями щитовидной железы

 

Клинически здоровые доноры

Больные прооперированные по поводу узловых образований щитовидной железы

Р

Тромбоциты

в мкл

246 ± 48,2

212,8 ± 48,4

< 0,05

Эритроциты

в мкл

4,25 ± 44,2

4,14 ± 44,6

< 0,05

Гемоглобин

в мкл

128 ± 98,2

121,5 ± 98,4

< 0,05

Из табл. 2 видно, что снижение содержания эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина в периферической крови выражено у прооперированных больных. Количество тромбоцитов составило 212,8 ± 108,4 в мкл, эритроцитов - 4,14 ± 44,6 в мкл.

При анализе иммунограмм пациентов исследуемой группы были отмечены изменения со стороны исходных показателей всех звеньев иммунитета (табл. 3).

Иммунограмма пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы характеризовалась снижением содержания субпопуляций Т - клеток. Содержание СD3+ - клеток у больных составило 61,5 ± 0,020 в мкл; СD4+ - клеток - 32,8 ± 0,045 в мкл; СD8+ - клеток - 19,2 ± 0,038 в мкл, тогда как у здоровых доноров значения данных показателей были выше: СD3+ - клетки - 62,5 ± 0,044 в мкл; СD4+ - клетки - 37,0 ± 0,042 в мкл; СD8+ - клетки - 23,3 ± 0,032 в мкл.

Таблица 3 Показатели клеточного звена иммунитета

 

Клинически здоровые доноры

Больные прооперированные по поводу узловых образований щитовидной железы

Р

СD3+-клетки (Т-лимфоциты)

в мкл

62,5 ± 0,044

61,5 ± 0,020

< 0,05

СD4+-клетки (Т-хелперы)

в мкл

37,0 ± 0,042

32,8 ± 0,045

< 0,05

СD8+-клетки (Т-супрессоры)

в мкл

23,3 ± 0,032

19,2 ± 0,038

< 0,05

Изменение содержания в крови Т-лимфо- цитов опосредовано влияет на содержание В-лимфоцитов, что и подтверждается результатами наших исследований. Количество В-лимфоцитов у больных с узловыми образованиями ЩЗ имеет тенденцию к снижению - 17 ± 4,2 в мкл, у здоровых доноров данный показатель составил 18 ± 5,5 в мкл. Вследствие снижения В-лимфоцитов уменьшается количество иммуноглобулинов (табл. 4).

Таблица 4 Показатели гуморального звена иммунитета

 

Клинически здоровые доноры

Больные прооперированные по поводу узловых образований щитовидной железы

Р

СD20+-клетки (В-лимфоциты)

в мкл

18,0 ± 0,025

17,0 ± 0,022

< 0,05

Ig A

г/л

3,4 ± 0,024

2,0 ± 0,017

< 0,05

Ig M

г/л

1,9 ± 0,020

1,4 ± 0,017

< 0,05

Ig G

г/л

14,8 ± 0,016

12,6 ± 0,024

< 0,05

Из приведенных данных видно, что снижение иммуноглобулинов весьма значительно. Уровень иммуноглобулина А (Ig A) у больных с узловыми образованиями ЩЖ составил 2,0 ± 0,017 г/л, у здоровых доноров - 3,4 ± 0,024 г/л. Содержание иммуноглобулинов М и G (Ig M и Ig G) также было снижено и составило 1,4 ± 0,017 и 12,6 ± 0,024 г/л в сравнении со здоровыми донорами 1,9 ± 0,020 и 14,8 ± 0,016 г/л соответственно.

Выводы

Таким образом, проведенное оперативное вмешательство у больных с узловыми образованиями щитовидной железы дает достоверное снижение абсолютных показателей иммунитета во всех его звеньях. Учитывая существование тесной функциональной связи между эндокринной и иммунной системами, является актуальным применение в комплексном лечении заболеваний эндокринной системы иммуномодуляторов. Лечение иммуномодуляторами необходимо включать в схемы лечения больных послеоперационным гипотиреозом.

Список литературы

  1. Воскобойников В.В., Ванушко В.Э. Диагностика, тактика хирургического лечения больных с многоузловым зобом: методические рекомендации, 2001. - С. 7-10.
  2. Гащенко А.Д. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. - 2000. - С. 7-10.
  3. Земсков В.М., Караулов А.В., Феодаритова Е.А. - М.: Из-во «Наука», 2002. - С. 178-179.
  4. Калинин А.П., Левит И.Д. Лечение больных аутоиммунным тиреоидитом // Тер.архив. - 1987. - №4. - С. 123.
  5. Козлов В.К. Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2008. - №4.
  6. Петунина Н.А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике. - М.: Изд-во «ИнтелТек», 2003. - С. 4-5.
  7. Фадеев В.В., Захарова С.М., Паша С.П. Многоузловой эутиреоидный зоб // Клиническая тиреодология. - 2004. - Т2, №2. - С. 22-23.
  8. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей. - 2002. - С. 18-19.
  9. Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cystic nodules not treatable by surgery: five-year follow-up study / M. Zingrillo, M. Torlontano, R. Chiarella et al. // Thyroid. - 1999. - Vol. 9. - P. 763-767.
  10. Tarantino L. Percutaneous ethanol injection of large autonomous hyperfunctioning thyroid nodules / L. Tarantino, A. Giorgio, N. Mariniello // Radiology. - 2000. - Vol. 214 (1). - P. 143-148.

Библиографическая ссылка

Катеруша Е.И., Елисеев Ю.Ю. ИММУННЫЙ ГОМЕОСТАЗ У БОЛЬНЫХ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ УЗЛОВОГО ЗОБА // Успехи современного естествознания. – 2012. – № 3. – С. 20-23;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=29800 (дата обращения: 29.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674