Научный журнал

Успехи современного естествознания

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Кобыченкова С.А. 1 Слепушкин В.Д. 1 Цаллагова Л.В. 1 Плиева А.Б. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Проведено проспективное исследование, рандомизированное по виду оперативного вмешательства и по виду анестезиологического пособия. Обследовано 45 женщин, которым выполнялась однотипная плановая операция – лапароскопическая холецистэктомия. Проведение тотальной внутривенной анестезии характеризовалось увеличением расхода на 60 % центрального анальгетика у женщин старшей возрастной группы при равном расходе гипнотика и миорелаксанта. Обсуждаются возможные механизмы с участием ионизированного кальция и паратиреоидного гормона. У женщин с нарушенным менструальным циклом во время проведения анестезиологического пособия требуется увеличение введения на 60 % центрального анальгетика фентанила для достижения адекватного анальгетического эффекта при одинаковом расходе гипнотика и миорелаксанта. У женщин с нарушенным менструальным циклом отмечается парадоксальная реакция – снижение концентрации ионизированного кальция в ответ на повышение уровня ПТГ в после­операционном периоде.

Статья в формате PDF

265 KB

женщины

тотальная внутривенная анестезия

ионизированный кальций

паратиреоидный гормон

лапароскопическая холецистэктомия

1. Заболотских И.Б. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями // Практическая медицина. – М., 2011. – Т. 1. – 238 с.

2. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2005. – С. 8–157.

3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. – М.: Медиа Сфера, 2003. – 305 с.

4. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К. Патогенез нарушений водно-солевого обмена и их коррекция при неотложных состояниях. – Томск.: Изд-во Томского университета, 1985. – 220 с.

5. Слепушкин В.Д., Женило В.М., Осканова М.Ю. Мониторинг церебральных функций в анестезиологии и интенсивной терапии. – Владикавказ, Ростов-на-Дону, Назрань, 2014. – 202 с.

6. Физиология эндокринной системы. В серии: Руководство по физиологии / под ред. Баранова В.Г. с соавт. – Л.: «Наука», 1979. – 680 с.

7. ВИКИПЕДИЯ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki/ %CF %E0 %F0 %E0 %F9 %E8 %F2 %EE %E2 %E8 %E4 %ED %FB %E5_ %E6 %E5 %EB %E5 %E7 %FB.

Ведение периоперационного периода имеет ряд особенностей у больных с сопутствующей патологией и с различными метаболическими нарушениями [1]. Как хорошо известно, у женщин, имеющих возрастные изменения гормональной функции, нарушен обмен кальция, что ведет часто к остеопорозу. Не исключено, что у женщин различных возрастных групп развиваются эндокринные изменения, которые могут влиять на течение периоперационного периода, однако подобных данных мы в литературе не встретили. К изменениям метаболизма кальция причастны паращитовидные железы, секретирующие паратиреоидный гормон, и щитовидная железа, секретирующая кальцитонин [5, 6]. Когда уровень кальция в крови падает ниже определённого уровня, рецепторы паращитовидной железы, чувствительные к кальцию, активируются и секретируют гормон в кровь. Паратгормон стимулирует остеокласты, чтобы выделялся в кровь кальций из костной ткани. Паратиреолидный гормон и кальцитонин вместе с витамином D участвуют в регуляции обмена кальция и фосфора в организме [5, 6, 7]. Можно предполагать, что у женщин старшей возрастной группы, имеющих нарушения обмена кальция, могут быть особенности проведения общей анестезии. Однако подобных работ мы не встретили, что и послужило причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования – оценить особенности течения тотальной внутривенной анестезии у женщин детородного и постменопаузального возраста при выполнении оперативных вмешательств.

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное исследование, рандомизированное по виду оперативного вмешательства и по виду анестезиологического пособия. Обследованы 45 женщин, которым выполнялась однотипная плановая операция – лапароскопическая холецистэктомия. Премедикация за 20 минут – промедол 2 % – 1,0 и димедрол 1 % – 1,0 внутримышечно. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) проводилась на основе пропофола, фентанила и пипекурония с интубацией трахеи и проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Оценка глубины утраты сознания оценивалась по BIS-мониторингу, значения которого поддерживали инфузией пропофола в пределах 55–50 [5]. Нейро-мышечный блок оценивали по электромиограмме, от значений которой зависела доза вводимого миорелаксанта пипекурония. Степень угнетения активности антиноцицептивной системы косвенно оценивали по частоте сердечных сокращений (ЧСС) и неинвазивному артериальному давлению (АД). Адекватность газообмена оценивали по величине насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови (метод пульсоксиметрии – SpO2 %) и концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (метод капнографии – EtCO2 мм рт.ст.). Расход препаратов для ТВА (пропофол, фентанил, пипекуроний) рассчитывали в мкг/кг/мин периоперационного периода – от начала вводного наркоза до момента экстубации больной.

Женщины разделены на 2 группы:

1 группа (26 человек) – с сохраненным менструальным циклом, в возрасте от 26 до 48 лет; 2 группа (19 человек) – с нарушенным или отсутствующим менструальным циклом, в возрасте от 49 до 67 лет. Все женщины, включенные в исследование, не имели сопутствующей патологии, физическое состояние по ASA: I степень – 43 человека, II степень – 2 человека.

Для оценки возможных механизмов у всех женщин до (за 1 сутки) и после (через 6–10 часов) операции в крови определяли концентрацию ионизированного кальция при помощи биохимического анализатора GENI Premier 3000 и содержание паратиреоидного гормона (ПТГ) иммуноферментным методом автоматическим анализатором Alisei Quality System.

Статистический анализ проводили при помощи пакетов прикладных программ [3].

Результаты исследования и их обсуждение

Как видно из данных, приведенных в таблице, оперированные женщины были сопоставимы по массе тела. При сравнительном анализе 1-й и 2-й групп видно, что дозы израсходованных во время анестезиологического пособия гипнотика (пропофол) и миорелаксанта (пипекуроний) статистически достоверно не отличались.

Для достижения адекватного обезболивания женщинам 2-й группы понадобилось больше внутривенного назначения центрального анальгетика фентанила (на 60 %), чем женщинам 1-й группы (таблица).

Определение концентрации ионизированного кальция в плазме крови после проведенного анестезиологического пособия показало его уменьшение у женщин 2-й группы после операции (Р < 0,05, таблица). Известно, что у женщин постменопаузального возраста нарушается кальциевый обмен, ведущий к порозности ткани [2]. Можно предположить, что снижение внеклеточного ионизированного кальция нарушает трансмембранный потенциал мю-опиатных рецепторов, снижая их чувствительность, что, соответственно, требует большего количества центрального анальгетика для достижения полноценного ноцицептивного эффекта.

У женщин 1-й группы концентрация ионизированного кальция в плазме крови возросла в незначительной степени (различие статистически не достоверно) после операции и проведения наркоза.

Примечания:

* – Р < 0,05 по отношению к женщинам 1 группы;

** – Р < 0,05 по отношению к соответствующей величине до операции.

У женщин первой группы регистрировалось повышение концентрации паратиреоидного гормона после проведения наркоза по сравнению с дооперационным периодом на 11 % (P > 0,05). У женщин второй группы в послеоперационном периоде увеличение концентрации ПТГ составило 15 % (P < 0,05).

Сопоставление послеоперационной динамики изменения ионизированного кальция и ПТГ у женщин 1-й и 2-й групп дает неоднозначный ответ. У женщин первой группы тенденция увеличения ПТГ сопровождается тенденцией к повышению уровня ионизированного кальция, что закономерно [4, 6]. У женщин второй группы повышение уровня ПТГ сопровождается, наоборот, снижением уровня ионизированного кальция, то есть отмечается парадоксальный ответ. Не исключено, что изменения со стороны ионизированного кальция могут быть связаны с различной секрецией тирокальцитонина щитовидной железой [4].

Таким образом, мы можем интерпретировать полученные результаты следующим образом: повышение концентрации паратиреоидного гормона в ответ на стрессовую ситуацию (операция, анестезиологическое пособие) у женщин менопаузального возраста приводит к понижению концентрации в крови ионизированного кальция, что, в свою очередь, снижает чувствительность мю-опиатных рецепторов и, соответственно, требует большего назначения центрального анальгетика фентанила для достижения адекватного обезболивания во время проведения тотальной внутривенной анестезии при проведении хирургического вмешательства.

Выводы

1. У женщин с нарушенным менструальным циклом во время проведения анестезиологического пособия требуется увеличение введения на 60 % центрального анальгетика фентанила для достижения адекватного анальгетического эффекта при одинаковом расходе гипнотика и миорелаксанта.

2. У женщин с нарушенным менструальным циклом отмечается парадоксальная реакция – снижение концентрации ионизированного кальция в ответ на повышение уровня ПТГ в послеоперационном периоде.

Библиографическая ссылка